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1、肝硬化中医治疗,中医治疗肝硬化的若干问题 难点与对策,广东省中医院 余绍源,肝硬化中医治疗,如何做到早期诊断及有效治疗， 阻断或延缓肝硬化进程,早期诊断标准,1）早期症状不明显，较轻，缺乏特异性 乏力、食欲减退、消化不良、恶心、呕吐、右上腹隐痛、腹泻； 2）早期体征不明显 肝常肿大，部分患者脾大，可有蜘蛛痣、肝掌； 3）早期肝功能多在正常范围内或轻度异常； 4）患者不注意、常常忽视。,以病毒性肝炎导致肝硬化进程为例：,肝炎病毒 肝 炎 肝纤维组织大量增生，肝小叶结构破坏 肝硬化,肝硬化中医治疗,中医对肝硬化的认识：,湿热邪毒 淤血阻络 正气虚损 气滞血瘀 正虚邪恋 机体功能低下 聚于肋下 淤血
2、内结 正气不足,肝硬化中医治疗,对 策：,1、积极运用清热解毒、疏肝健脾，清热利湿、补益肝肾等法以控制肝炎活动； 2、运用活血化淤法抑制纤维结缔组织、型胶原的增生，从而起到延缓甚至阻滞肝纤维化进程； 3、生活上注意休息，饮食上加强营养，戒酒，慎用损肝药物。,肝硬化中医治疗,我院针对肝纤维化多“正虚邪恋”的特点，以益气活血化淤为基本治则，由黄芪、丹参、赤芍、桃仁、白花蛇舌草、大黄、鳖甲、柴胡等药物组成“肝纤丸”。功能益气活血，清热解毒，软坚散结。,肝硬化中医治疗,动物试验,降低大鼠血清中透明质酸（HA）、层粘蛋白（LN）、血清III型前胶原肽（PIIIP） 保护肝功能使大鼠血清中ALT、AST降
3、低，升高A/G。,肝硬化中医治疗,病理：肝纤丸组较模型组,肝组织结构破坏程度显著减轻、肝细胞变性、坏死明显减少，少见纤维结缔组织增生。,肝硬化中医治疗,可见肝纤丸治疗组肝脏超微结构有明显改善，其疗效较对照组大黄蜇虫丸为优。,电镜下：,肝硬化中医治疗,肝纤丸能有效改善临床症状及肝功能，显著降低ALT、AST，升高A/G,增加HBeAg阴转率；且能显著降低肝纤维化指标透明质酸（HA），血清III型前胶原肽（PIIIP）的含量，疗效亦较对照组为优。,临床观察,肝硬化中医治疗,如何纠正难治性腹水,肝硬化腹水的形成是多种因素综合作用所致。 早期，以“泛溢”为主，即肾钠潴留在前，腹水形成在后； 后期，腹水
4、持续存在，继发钠水潴留增加，则以“充盈不足”起主要作用，但肝功能失代偿，周围动脉血管扩张的病理改变，则贯穿在疾病全过程。,肝硬化中医治疗,因此，腹水的治疗既非易事，而难治性腹水更是难中之难的事。 所谓难治性腹水，指腹水反复发作或持续不退，经正规利尿剂治疗6周后无明显消退，这样的腹水治疗极为困难，称为难治性腹水。,肝硬化中医治疗,对于难治性腹水，西医采用的办法常是,利尿+扩容方法； 自身腹水回收； 腹腔穿刺放液； 腹腔颈静脉分流术； 淋巴液引流术； 门-腔静脉分流术。,肝硬化中医治疗,中医药如何治疗难治性腹水？下面从补、攻两个方面谈谈：,肝硬化中医治疗,（一）补纠正低蛋白血症，提高血浆胶体渗透压
5、,白蛋白为人体从食物经消化道吸收所化生的精微，乃正气赖以维系之品，故欲提高白蛋白，即补益精气之谓，必以血肉有情之品图治。,肝硬化中医治疗,可用 阿胶、鹿角胶、龟甲胶、紫河车等加入汤药方中或作为食疗配合使用； 淮山药30克、薏苡仁15克，少许陈皮煮乌龟熬汤饮用； 黄芪15克、芡实15克、首乌15克、鸡内金15克、玉竹15克煎汤常常饮用；,肝硬化中医治疗,高丽参10克、陈皮6克炖服； 重用白术，有健脾、利水消肿的作用，补中寓利，可增加白蛋白，纠正白蛋白与球蛋白的比例倒置；轻则用30克，重则用60克；舌粘腻，湿盛者白术宜生用；舌红，苔少，阴虚者白术宜炙用；舌淡、苔薄边有齿痕，脾虚者，白术宜炒用；,肝
6、硬化中医治疗,炮山甲15克、白术30克，水煎服可减少球蛋白的升高； 鳖甲15克、蚕蛹9克，水煎服，有助于治疗白蛋白/球蛋白的比例倒置,肝硬化中医治疗,(二)攻合理使用利尿剂,1、急攻 证属邪实而正尚不虚者，病者腹胀撑急，胀痛难忍，或下肢浮肿，不能平卧，端坐而气短，呼吸急促，尿量极少，出现脐疝或腹疝等，“就是标实则需急治”，不得不以急攻逐水。,肝硬化中医治疗,用等量甘草煎汁浸泡甘遂晒干为末入肠溶胶囊，于清晨用米粥送服1-2克，一天内下泻下十数次，翌日即用健脾益气补之。,肝硬化中医治疗,鲜苦猪胆一个，豆腐浆一大碗，将豆腐加热后，加入猪胆一个，饮服。若无鲜猪胆，用干者置温水中泡开亦可，豆腐浆以卤水点
7、者为优，勿取石膏点者。,肝硬化中医治疗,十枣汤（原方三味药各等份，研细末装入胶囊）每次取3-5克，早餐前数小时以红枣汤送吞，每隔3-5天服一次，服后12小时可排稀便4-6次，无腹痛及暴泻现象。翌日服西洋参6-10克或当归补血汤（黄芪30克，当归10克），两方交替使用。,肝硬化中医治疗,用蝼蛄（7-10克）、蟋蟀3-4.5克研成粉末入胶囊内吞服，煎服无效,肝硬化中医治疗,2、缓攻 证属正虚邪恋，或邪正相搏阶段，腹胀而不甚苦急，可以从容用缓攻之法，即“本虚只能缓图”之意，宜缓攻，常用补益气血、滋养肝肾、健脾渗湿的基本方中加入行气化瘀，消胀软坚，清热化湿等药使用：,肝硬化中医治疗,活血化瘀：大黄、桃
8、仁、丹参、赤芍、炮山甲、五灵脂、当归、红花、莪术、三棱、蔗虫、三七、泽兰、水红花子、九香虫、乳香等。,肝硬化中医治疗,行气解郁：柴胡、枳壳、延胡索、郁金、青皮、陈皮、木香、绿萼梅、生麦芽。 清热化湿：茵陈蒿、山栀、大黄、龙胆草、蒲公英、金钱草、大青叶、虎杖。,肝硬化中医治疗,补气药：黄芪、党参、人参、白术、茯苓、黄精、黑大豆。 补阴药：生地黄、鳖甲、玄参、麦门冬、石斛、地骨皮、芦根、龟甲、太子参、枸杞。 脾肾阳虚：干姜、淫羊藿、益智仁、肉苁蓉。,肝硬化中医治疗,利水：防己、商陆、牛膝、车前子、泽泻、椒目。 通水：腹水草、葶苈子、牵牛子、郁李仁。 软坚：鳖甲、牡蛎、海藻、石见穿。,肝硬化中医治疗
9、,经验与体会,1、病变复杂，积重难返 由于肝硬化是多种原因导致的肝的弥漫性、进行性损害，肝小叶结构的破坏，导致肝细胞的坏死，肝血流的重建，临床上产生两大综合征，即肝功能损害及门脉高压综合征，病变迁延，日积月累，故非短期内之变化，乃长期病变的结果，到失代偿期更是气结、血瘀、水裹三者错综复杂的交变，恶性循环，互为因果，胶结缠绵，难于解脱； 大综合征，即肝功能损害及门脉高压综合征，病变迁延，日积月累，故非短期内之变化，乃长期病变的结果，到失代偿期更是气结、血瘀、水裹三者错综复杂的交变，恶性循环，互为因果，胶结缠绵，难于解脱；,肝硬化中医治疗,另一方面由于气、血、水的盘踞，肝、脾、肾三脏，水湿运转功能
10、受阻，久则怠慢，日渐虚衰，终至正气不足，演变为大虚（肝脾肾）有实侯（气结、血瘀、水裹）、大实有羸状。到后期，虚者愈虚，实者愈实，千古以来，与“风、痨、膈”合而为四大难证。,肝硬化中医治疗,2、辨证精确，用药灵活,由于病理过程的复杂、造成气血阴阳的运转失调，寒热虚实的交替变化，给治疗带来错综复杂的问题：,肝硬化中医治疗,治疗腹水困难：腹水的出现已是疾病晚期，此“水”不能以邪气概论，因其本身亦为液体漏出，乃津液的一部分，因此，过多的渗利，有害正气，不予去除，变症更多。故腹水的去除，宜适当处理。,肝硬化中医治疗,目前，中药去除腹水尚缺乏有效、安全，易于控制剂量，可以重复临床使用的方药。所谓有效，应该
11、包含速效的意思，并非指有利尿作用，但起病缓慢的药物，对于一个急需解决腹胀的病人，迅速的利尿是不可少的，但目前中药（或方剂）仍未能解决这个问题，这是应当正视，而不应回避的问题。,肝硬化中医治疗,2、辨证精确，用药灵活,所谓安全，指在利尿过程中无副作用，病人可以耐受可以坚持服用的药，但可惜能符合要求的中医方药不多；所谓易于控制，即根据病情使用，利尿剂的量可以随意调整，由于这类方药一般副作用大，且缺乏有效的中成药制剂，用一般汤剂、散剂、丸剂在剂量控制方面难于驾驭，造成中医药治疗腹水滞后的原因也在此；,肝硬化中医治疗,所谓可以临床重复使用问题，即一个方药给某病人使用有效，为任何一个病人使用亦应有效，不
12、应局限于某些病人使用。由于中医在治疗腹水过程是辨证论治，所以往往只局限于证型，而不适用于其他证型，这就为临床推广使用造成困难。因此，临床极希望能有些方药是不论证型都有利尿的作用。,肝硬化中医治疗,逐水药的运用体会,逐水，即把水分排出体外之意，在治疗腹水时主要使用利尿逐水法，要达到逐水的目的，不是单纯使用利尿药而是按中医辨证的方法，合理使用利尿药。,肝硬化中医治疗,攻下逐水：,是一种峻下法，因而使用本法的对象应该是实胀、病初起、病人腹胀较甚者或虽属虚膨，但病者反复膨胀，且胀势较甚，腹壁撑急、危及生命者亦可考虑用攻下逐水法。,肝硬化中医治疗,药物选择可有禹功散、十枣汤、续随子丸、疏凿饮子等，也可用
13、甘遂、牵牛、芫花、大戟等中药，任何一种制成粉末，装入胶囊中（单味使用，每次不宜超过1g），每次分12次吞服。,肝硬化中医治疗,攻下逐水：,对于逐水疗法,医家常视为畏途,闻攻色变,因此常抱不求有功,但求无过的态度,故不轻易使用,但经大量的临床观察,发现并非如此.下面是几个常用逐水方剂的应用效果:,肝硬化中医治疗,(1)十枣汤,服用后排便12次,泻水量约500ml;走马汽(巴豆、杏仁)，排便26次，泻水量1500ml；(2)禹功散丸剂，每次9g，大便13次，泻水量800ml；(3)浚川丸，每次9g，排便23次，泻水量可达1000ml；,肝硬化中医治疗,(4)臌胀丸（生甘遂180g，黄芩、砂仁、广木
14、香各30g）,每次7.29g,排便614次,泻水量可达5000ml;(5)消水丸(醋制甘遂15g,木香、砂仁、黄芩各6g)，每次7.510.5g,排便610次,泻水量可达4000ml.,肝硬化中医治疗,攻下逐水：,在使用攻下逐水期间，应注意病者的副作用出现，如恶心、呕吐、脘腹痛、水泻太过、神疲乏力等，应及时补充体液，最好药后啜饮稀粥、米糊，增加蛋白质、维生素的补给，如反应严重，应立即停止逐水治疗。,肝硬化中医治疗,如逐水有效，可使用23天，停药45天后，如需要攻逐者可再用23天，但勿过多使用，不能用此法至腹胀完全消退才止，只要胀势稍缓，留人治病，衰其大半而止。,肝硬化中医治疗,下面一些中草药、
15、民间常用以治疗肝腹水，可以选用：玉蜀黍花须、五头狮子草、地枇杷、一盘花、天平一枝香、半边莲、葫芦瓢、乌桕根皮、龙虎草、红赤筷、猫儿眼睛草、消胀草、田基黄、龙葵、白茅根、竹节草等。,肝硬化中医治疗,祛湿利水,亦属中医这一类的腹水，除腹水外，尚有下肢肿，盖湿胜注下所致，且辨证实胀的范畴。 以舌苔白腻浊(或白或黄)，便溏，纳呆为主症。常用方药有中满分消丸、八正散、导水茯苓汤、五苓散、五皮饮。,肝硬化中医治疗,湿从热化，舌苔黄，脉滑数，可加入白茅根、萆薢 、薏苡仁、竹节草、鸡骨草、车前草、赤小豆、土茯苓；若湿从寒化，舌苔白腻，脉濡滑或濡缓者，可加入苍术、草果、桂枝、藿香、佩兰等以温化或芳化寒湿；,肝硬
16、化中医治疗,在祛湿过程中，应注意行气药的使用，气不行则湿不去，故不论湿热或寒湿，均应加入行气的药物，以增强去湿的效果，如厚朴、枳实、木香、槟榔、大腹皮、青皮、陈皮、乌药、砂仁等。,肝硬化中医治疗,健脾利水,此法适用于脾虚不能运化水湿，属虚胀者，辨证要点在于“舌”。其舌淡红，或嫩红或淡，有齿痕或舌质胖，苔白薄或滑腻，脉濡细弱，腹胀朝宽暮急，纳呆便溏。方药可选用六君子汤、实脾饮、加味异功散、理中汤、附桂理中汤、补中益气汤等。,肝硬化中医治疗,温肾利水,若形寒肢冷，腰膝酸痛，尿少浮肿，为肾阳虚，肾不化气，水溢为患，应用温肾利水法，常用方药有济生肾气丸、真武汤。,肝硬化中医治疗,祛瘀利水,血瘀夹湿，除臌胀外有面色黎黑，晦暗，舌暗或瘀，腹部坚块，宜于逐水药中加入去瘀软坚药物，如鳖甲、
