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1、Cuff管患者的维持性透析的 护理查房,病史,病员，女性，79岁，,Cuff管的优点,与其他长期血管通路相比, 带Cuff 长期深静脉置管可在颈内静脉、锁骨下静脉等多个部位置管; 不需要血管通路成熟时间, 可以做到即插即用; 使用简单, 不需要反复血管穿刺; 对全身血流动力学影响小, 不会导致或者加重心衰与经颈内静脉、股静脉等深静脉临时置管相比, 其导管长度较长, 为带Cuff 单针双腔管, 采用皮下隧道埋置导管, 故使用时间较长, 感染、血栓等并发症少;不易脱落、出血, 护理简单。,血流不畅 的原因,1、导管折弯、导管尖端移位 导管折弯原因可能是置管时导管皮下隧道段弧度偏小, 活涤纶环固定后
2、, 进入血管的导管部分退入皮下。皮下隧道弧度偏小者, 需切开重新定位; 导管退入皮下的, 需隔皮将导管推入理想位置, 加强固定, 即可恢复功能。,血流不畅 的原因,2、管尖贴壁 原因：可能是患者体位改变、血流速度改变、低血容量导致的。 处理：用注射器加压反复快速推注, 使患者从平卧位变为左侧卧位后纠正；对于透析患者要评估其干体重, 观察其透析前、透析中血压变化, 预防超滤量过多发生血容量不足。为了防止导管贴壁, 在透析开始时血流量从100 ml/min 起, 缓慢调节至目标流量, 忌透析开始就给予高血流量。,血流不畅 的原因,3、血栓形成 原因可能有: 导管管腔长; 留置导管使用时间长; 患者
3、高凝状态, 肝素用量不足或管路受压扭曲, 则易引起血栓形成; 再次错位或扭折。 措施：当留置导管出现血栓, 尽管导管只是部分阻塞, 但透析时也无法达到充足血流量而影响透析充分性。对此种情况, 最简单、有效可行的方法就是对导管堵塞端进行溶栓处理, 使血管通畅, 血流量充足, 达到充分透析。因此每次血液透析前抽出导管内的肝素盐水和少量血液, 并观察有无血凝块及血凝块的量。对于发生血栓形成的患者, 遵医嘱采用尿激酶进行溶栓处理。用10 ml 注射器把浓度为10 000 U/ml 的尿激酶缓慢注入导管中, 导管动脉端、静脉端内分别注入1.6 ml1.7ml, 保留30 min 后抽吸导管, 回抽出被溶
4、解的纤维蛋白或血凝块, 此方法可重复使用。小心使用导引钢丝可以解除导管机械性阻塞, 采用此方法时, 必须注意无菌操作, 铺巾范围宜大一些, 导管外表、接口要认真消毒。如果血栓较大或进入阻力较大, 应慎重。,现存的护理问题,焦虑,护理措施：护士应态度和蔼诚恳，工作认真细致，建立医护患间的信赖感，根据患者的不同情况做好心理疏导，鼓励患者正确对待疾病，提高治疗信心，消除非健康心理活动。,知识缺乏,维持性血液透析患者的饮食原则： 提供足够营养（蛋白质、热量及维生素），同时注意预防水钠潴留、高血压、高血钾、高血磷等各种并发症。,知识缺乏,（1）人体有8种必需氨基酸不能体内合成，必须由食物供给。而食物中蛋
5、白质分为两类：一类是高生物价蛋白质（又称优质蛋白质），能提供最完全的量和比例适当的必需氨基酸，合成人体蛋白质的比例高，产生代谢物少。这类食物有蛋清、牛奶、牛肉、家禽、鱼；另一类是低生物价蛋白质（又称非优质蛋白质），含必需氨基酸少，如米、面、水果、豆类、蔬菜中的植物蛋白质。血透患者选择蛋白质食物时，要求2/3以上为含必需氨基酸多的高生物价蛋白质。（2）透析早期虽不必采用严格低蛋白饮食，但如果蛋白质摄取量急剧增加，可使残余肾功能进一步降低，蛋白质摄入量应从透析前0.51.0g/（kgd），慢慢增加到1.21.5 g/（kgd）。规律性透析后，每周透析1次的患者，可继续沿用较低蛋白饮食，配合必需氨基
6、酸或-酮酸，仅在透析当天采用正常或高蛋白饮食。每周血透2次（10h）的患者，蛋白摄入量应为1.01.2g/（kgd），每周3次（15h）的患者，蛋白摄入量应为1.21.5g/（kgd）。,知识缺乏,摄入足够热量 血透患者最适宜的热量供应为125145kJ/（kgd）。透析前，患者由于恶心呕吐，进食量少，往往摄入热量不足，加上长期低蛋白饮食，导致患者消瘦，但常被水钠潴留所掩盖。维持性透析开始后，患者需摄入足够热量，以增加干体重，从而改善机体营养不良状态。热量主要来源于碳水化合物和脂肪，脂肪的热量是糖类和蛋白质的2倍多，可以选择但应该注意增加不饱和脂肪酸，鼓励患者多用植物油及人造黄油，以降低动脉硬
7、化的可能。,知识缺乏,严格控制水的摄入量 维持性透析患者水的摄入量应为前一日尿量加500ml不显性失水。必须注意水分的来源，除了牛奶、水果、饮料外，食物中也含水分，在实际生活中常很难估计。,知识缺乏,控制含钾食物 血钾过高会引起严重的心脏传导和收缩异常,甚至导致患者死亡。因此透析患者饮食应控制钾的摄入，特别是对少尿或无尿的透析患者，应首先指导患者认识含钾高的食物，如：竹笋、青菜、红萝卜、香菇、菠菜、空心菜、香蕉、芭乐、番茄、柳丁、桃子等，均应少用。避免摄入咖啡、浓茶、肉汤、鸡精、蜜饯、龙眼干。然后介绍患者如何避免摄入含钾高食物的食用方法：（1）不用菜汤或肉汤拌饭。（2）蔬菜水煮3min再炒；薯
8、类切片后泡水20min后汁液倒掉不用。（3）不用低钠盐、薄盐酱油、代盐。（4）超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/3。,知识缺乏,控制钠的摄入 ：透析患者食盐过多会导致患者口渴而饮水过多，从而发生高血压或水肿。维持性透析患者盐的摄入量一般为35g/d，无尿患者钠的摄入量应为12g/d。应避免高钠食物摄入，如咸菜、咸蛋、酱及各种腌制食品。,知识缺乏,控制含磷食物摄入 医生建议磷的摄入量为8001000mg/d。 （1）含酵母的食物如养乐多、优酪乳、优格、乳酪、健素糖等，均含磷量高，应避免食用。 （2）豆类如红豆、绿豆、蚕豆，核果类如瓜子、核桃、腰果花生、栗子，磷含量高，不可食用。,知识缺乏,（3
9、）米面类要避免全麦面包或糙米。（4）其他如汽水、蛋黄、内脏也属于含磷高的食物。同时正确指导患者服用降磷药物:磷的结合剂如氢氧化铝片或碳酸钙片，服用时一定要敲碎，然后一口食物一口药配合吃才有降磷的作用。,知识缺乏,补充钙剂 透析患者因缺少维生素D或对维生素D不敏感，故应多食含钙食品。饮食中补钙要注意限制磷,如熬骨头汤或炖排骨应将其在清水中煮沸3min弃去水后加水熬炖，可除去骨中磷1/31/2。,知识缺乏,补充维生素和矿物质 维持性血液透析患者可发生多种维生素和矿物质缺乏，特别是水溶性维生素：维生素B和维生素C。透析患者可适当增加含维生素食物：桔子、青椒,但每天摄入量不超过100mg。,潜在并发症
10、,导管脱出 原因：主要是老年患者营养状况差, 无皮下脂肪, 以及与患者 的依从性、精神状态密切相关。意识不清、情绪不稳、老年患者、智力障碍以及主观反对者存在明显的危险性。 预防：护士对深静脉置管患者进行护理时, 禁止牵拉导管, 每次换药时必须观察导管固定缝线是否断开或脱落, 如有应立即予缝线固定。根据实验室生化报告评估患者营养状况及患者实际情况, 加强患者及家属的心理护理, 提高患者的生活质量, 争取家属的配合支持, 减少并发症的发生。,潜在并发症,1、经常血透中血压下降 原因 血透患者血透中经常出现血压下降 , 多见于高龄、心脏病、糖尿病 , 透析间隔时间较长 , 透析间期体重增加多的时候
11、, 血透时大量除水 , 血管外水分移人血管内缓慢 , 循环血液量相对减少 , 血管收缩功能减低乍心脏没有足够的血液输出,潜在并发症,2. 处理原则 （1）选择血容量低的透析器和血液回路,选择生物相容性好的透析器。 （2)血透开始时,血液回路内的生理盐水尽量少排,以避免机体血容量波动较大。 (3)根据患者情况(如心胸比等)及时调整基础体重(干体重) 。 (4)除水速度不要过快。 (5)间断采用单纯超滤 (ECUM)o (6)醋酸盐透析液更换为碳酸盐透析液,潜在并发症,(7)采用高钠透析 (8)透析过程中给予高渗液,如 10%NaCL、50% 葡萄糖或给予胶体液,如白蛋白血浆等。 (9)根据情况可
12、给予升压药维持血透 (10)吸氧。 (11)透析间期注意功能锻炼,改善机体状态。 (12)难以维持血透患者,可考虑腹膜透析,潜在并发症,皮肤瘙痒 血透过程中患者出现顽固性瘙痒,其原因较为复杂,应对因治疗,必要时对症治疗,皮肤瘙痒,( 一 ) 主要原因 1. 药物副作用如肝素、醋酸盐透析液、透析材料、消毒药( 环氧乙烧 )创可贴及其他药物。 2.尿毒症毒素蓄积。 3.汗腺功能萎缩,出汗减少。 4.钙代谢异常,钙在皮肤沉着 5.其他疾患,如皮炎、肝炎等。,皮肤瘙痒,( 二 ) 治疗处理 1. 对症治疗服用抗过敏药 2. 选择可以清除中分子、大分子物质的透析器。 3. 使用碳酸氢盐透析液。 4. 血液透析配合血液滤过 ( 一月一次 ) 。 5. 选择高压蒸气或射线消毒的透析器。 6. 更换抗凝药 , 使用小分子肝素 , 或其他抗凝方法。 7. 充分血液透析 ( 一周三次 , 每次 4h) 。 8. 局部皮肤冷水清洗 , 避免使用刺激性香皂等。 9. 使用低温透析液 , 有助于缓解透析中皮肤癌痒。 10. 给予发汗药 ,改善汗腺功能。局部皮肤外涂润滑剂,思考,怎样保证透析的充分性？ 对这类老年患者，怎样提高患者的依从性？ 从法律的角度，健康宣教的合法、合理性？ ?,祝大家身体健康！,谢谢！,
