糖尿病总论内分泌系统内科学课件

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1、,糖 尿 病 (diabetes mellitus),糖尿病（diabetes mellitus，DM） 以慢性高血糖为特征的三大物质代谢紊乱 胰岛素分泌缺陷；胰岛素抵抗 多系统损害 急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。,患病率高 1980年我国糖尿病患病率为0.67% 1994年达2.51% 1996年达3.6%，仅次于印度 2010年调查成人患病率已达9.7%，IGT患者15.5%.居世界之冠。 认识不足、治疗不及时 早期病人无症状，不易引起重视，社会上各种宣传混乱。,糖尿病的警示灯,有糖尿病家族史,疾病和生活压力,不良的饮食及 生活习惯,肥胖,缺乏体力活动,年龄因素,既往有妊

2、娠的妇女 曾经分娩过巨大胎儿的妇女,4,糖尿病的分型（WHO 1999）,1型糖尿病: 自身免疫性：急性型、缓发型（LADA) 特发性：无自身免疫证据 2型糖尿病：90%以上 特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病,特殊类型糖尿病,胰岛B细胞功能基因缺陷： MODY 、线粒体基因突变糖尿病 胰岛素作用的基因缺陷 胰腺外分泌病变 内分泌病 药物或化学品 感染 不常见的免疫介导糖尿病 伴糖尿病的其他遗传综合征,糖尿病的分型,妊娠糖尿病： 指妊娠期出现的糖尿病，包括妊娠前血糖正常或可能有糖代谢异常，但未发现者。不包括已诊断糖尿病以后的妊娠者，此种情况称糖尿病合并妊娠。,病因和发病机制(1),1型糖尿病 多基因

3、遗传：与HLA类型有关；14个T1DM相关易感基因，IDDM1为主效基因 环境因素 病毒感染：风疹病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、巨细胞病毒和脑炎心肌炎病毒。 （直接损伤+自身免疫损伤） 化学毒物与饮食因素,病因和发病机制(2),1型糖尿病 自身免疫：90新发病的T1DM病人循环中有胰岛细胞自身抗体。 GAD：谷氨酸脱羧酶自身抗体 阳性率为60-96%。可能是胰岛B细胞破坏的早期标志。 1CA：胰岛B细胞自身抗体 阳性率为80%，发病后6月-3年渐减低或消失。 IAA：胰岛素自身抗体 新诊断T1DM阳性率为40-50%，不是特异性抗体,病因和发病机制(3),2型糖尿病 更强的遗传性 遗传因素：多

4、基因参与； 参与发病程度不同； 每种基因不足一以致病 环境因素：人口老龄化； 肥胖 化学毒物,病因和发病机制(4),胰岛素抵抗（IR） 靶器官：肝脏、肌肉、脂肪 B细胞功能缺陷 胰岛素分泌量的缺陷 胰岛素分泌模式异常 糖毒性和脂毒性,基本临床表现,代谢紊乱综合征 三多一少（多尿、多饮、多食、消瘦）；外阴瘙痒、视物模糊； T1DM起病急,病情重,症状明显 反应性低血糖 2型DM起病缓慢,病情相对较轻或出现餐后反应性低血糖 其他 围手术期、健康查体化验发现,常见类型特点,1型糖尿病 年轻、起病急、症状明显，有酮症倾向； 血基础胰岛素水平低； 胰岛素分泌曲线低平； 自身抗体检查阳性 B细胞数量为正常

5、的10左右，需胰岛素维持生命,常见类型临床特点,2型糖尿病 成人多见，起病缓、症状轻 常有家族史 多伴代谢综合征 早期反应性低血糖,并发症,急性并发症 酮症酸中毒、高血糖高渗状态 感染： 皮肤、呼吸系、泌尿系、胆系。 慢性并发症： 累及多系统多脏器； 糖尿病致死致残的主要原因； 与遗传易感性、病程、血糖相关； 诊断前已存在。,大血管病变,病理：动脉粥样硬化,无特异性。 部位： 心：冠心病(心绞痛、心肌梗死） 脑：脑梗死、脑血管狭窄 下肢血管：肢体疼痛、发凉发绀、 间歇性跛行、坏疽、截肢 肾：肾动脉硬化、继发性高血压,微血管病变,发生机制 ： 山梨醇旁路代谢增强、生长激素过多、血液流变学改变、凝

6、血机制失调、血小板功能异常、红细胞2,3-二磷酸甘油酸( 2，3-DPG)、HbA1C含量增高导致组织缺氧。 病理： 微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚。 部位： 视网膜、肾、神经、心肌组织,微血管病变,糖尿病肾病 病理: 结节性肾小球硬化型病变,高度特异； 弥漫性肾小球硬化型病变,最常见。 渗出性病变，特异性不高。,微血管病变,糖尿病肾病分期： 期：肾脏增大，入球小动脉扩张，GFR升高 期:毛细血管基底膜增厚，尿UAE正常或间歇性增高。 期:早期肾病 微量白蛋白尿，尿UAE20200 ug/min。 期：临床肾病 UAE200ugmin，GFR下降，可伴浮肿和高血压，肾功能渐减退。

7、期：尿毒症，AER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。,微血管病变,糖尿病视网膜病变 期：微血管瘤，小出血点； 期：硬性渗出； 期：絮状软性渗出。 背景性视网膜病变。 期：新生血管形成，玻璃体出血； 期: 纤维血管增殖、玻璃体机化； 期：牵拉性视网膜脱离，失明。 为增殖性视网膜病变(PDR)。,神经病变,中枢神经： 脑缺血、脑水肿、老化加速 周围神经 对称性、下肢重，进展缓慢。 肢端感觉：麻木、疼痛过敏 运动神经，肌无力、肌萎缩、瘫痪。 自主神经病变： 瞳孔改变、排汗异常；胃肠道；心血管；神经源性膀胱；性功能障碍等。,慢性并发症,眼部其它病变 白内障、青光眼、屈光不正、虹膜睫状体炎 糖尿病足

8、神经异常与周围血管病变； 足感染、溃疡、深层组织破坏，Charcot关节 糖尿病心肌病： 心肌广泛灶性坏死 心衰、心律失常、心源性休克、猝死,实验室检查,尿糖 尿糖阳性是诊断线索。 血糖：葡萄糖氧化酶法 诊断的主要依据。 正常空腹血浆血糖：3.96.0mmol/L 血清血糖略高15。 判断糖尿病病情和疗效的主要指标,实验室检查,葡萄糖耐量试验(OGTT) 葡萄糖75g，溶于250-300ml水中，5-10min内饮完，2h静脉血糖。 糖化血红蛋白A1（HbA1C）： 正常3-6%左右。近2-3月的血糖总水平。 糖化血浆白蛋白(FA) ： 正常1.7-2.8nmol/L。近2-3周内血糖总的水平

9、。,实验室检查,血浆胰岛素评价胰岛B细胞功能. 空腹基础 35-145pmol/L(5-20mU/L)。 服糖30-60min达峰，510倍，3-4h恢复 C-肽测定 清除率慢, 不受外源胰岛素影响。 正常基础血浆C-肽 0.4nmolL。 糖刺激后则升高5-6倍。 相关抗体检测： GAD、ICA、IAA,胰岛素分泌模式,正常人(n=14) 2型糖尿病(n=16),800 700 600 500 400 300 200 100,胰岛素分泌(pmol/min),6a.m.,10a.m.,2p.m.,6p.m.,10p.m.,2a.m.,6a.m.,Polonsky KS,et al:N Engl

10、 J Med, 1988,时间,34,诊断,糖尿病的诊断标准 症状+任意时间11.1mmol/L； 或FPG 7.0mmol/L (126mg/dl)； 或OGTT中2HPG 11.1mmol/L。 症状不典型者，需重复。,鉴别诊断,其他原因所致的尿糖阳性 肾性糖尿 肾糖阈降低致尿糖阳性。 非葡萄糖的糖尿 果糖、乳糖、半乳糖; 维生素C、水杨酸盐、青霉素、丙磺舒。,鉴别诊断,甲亢、胃空肠吻合术后 碳水化合物吸收快,餐后1/2-1h血糖过高 弥漫性肝病 肝糖原合成、贮存减少,进食后1/2-1h血糖高出现糖尿,但FPG偏低,2h至3h血糖正常或低。 急性应激 胰岛素对抗激素分泌增加，糖耐量降低，一

11、过性高血糖，尿糖阳性。,1型与2型鉴别,1型 2型 发病机理 遗传、病毒感染、 遗传、环境、 自身免疫 胰岛素抵抗 患病率 约占5%以下 约占90%以上 起病 较急 缓慢 起病年龄 青少年多见 中老年多见 体重 多消瘦 多肥胖 临床症状 明显 不明显 酮症倾向 明显 不明显，有诱因 慢性并发病 肾脏并发症 心脑血管并发症 胰岛素水平 明显 或正常 自身抗体 + - 治疗 胰岛素 口服降糖药有效,血糖控制标准（WHO）,空腹血糖（FPG）6.1mmolL-1 餐后血糖（PPG）8.0mmolL-1 老年患者 空腹血糖（FPG）7.0mmolL-1， 餐后血糖（PPG）10.0mmolL-1,治

12、疗,原则：早期、长期、综合、个体化 糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 自我监测血糖,生活方式干预,健康教育：治疗成败的关键 饮食治疗： 理想体重(kg)身高(cm)105 每日所需总热量(kcal/d/kg) 休息 轻 中 重 2530 3035 3540 40 儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者酌加，肥胖者酌减,生活方式干预,碳水化合物：50%-60%, 提倡用粗制米、面和杂粮 蛋白质：15% （成人0.8-1.2g/d/kg） 脂肪：30% （成人0.6-1.0g/d/kg） 合理分配 三餐分配：1/5、2/5、2/5 1/3、1/3、1/3； 不能因过量用药而增加饮食的总

13、热量,运动治疗,益处： 降低体重；脂肪重新分布； 改善胰岛素抵抗；改善心肺功能 时间：每周至少3-5次,每次30分钟以上 方式：行走、慢跑、爬楼梯、游泳、骑车、跳舞、太极拳等 病情评估：监测血糖、并发症严重程度 不空腹运动,口服药物治疗,促进B细胞分泌胰岛素： 磺脲类（SUs） 格列奈类（瑞格列奈、那格列奈） 促进外周组织增加葡萄糖利用的药物: 双胍类（二甲双胍） 抑制肠道葡萄糖吸收的药物: -糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂（TZDs）： 噻唑烷二酮类，双胍类 肠促胰素,电压依赖的 Ca2+ 通道开放,Ca2+,磺脲类降糖药诱导的分泌,磺脲类降糖药直接阻断KATP通道,-40 mV,胰岛素释放,胰

14、腺 b细胞,磺脲类药物的降糖机制,胰腺内作用机制： 促使细胞膜+道关闭，是刺激胰腺细胞释放胰岛素的主要机制； 胰腺外作用机制： 增加外周葡萄糖利用，亚莫利可增加胰岛素敏感性。,磺脲类药物,磺脲类药物使用方法,2型糖尿病病人，非肥胖者首选 小剂量起步 餐前服用 剂量随血糖变化调整 可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素合用,副作用,低血糖：高龄、饮酒、肝肾功不全、联合用药 体重增加 其他 ：恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功异常；白细胞减少、粒缺、贫血、血小板减少；皮疹 心血管系统：影响缺血预适应 肿瘤风险？,From Lebovitz HE. Diabetes Rev. 1999;7:1

15、39-153. Ashcroft FM, Gribble FM. Diabetologia. 1999;42:903-919.,磺脲类受体存在的部位,适应症,非肥胖新诊断2型糖尿病； 老年患者、餐后血糖升高为主者：短效类（如格列吡嗪、格列喹酮）； 轻中度肾功能不全者：格列喹酮； 病程长，空腹血糖较高者：中长效（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。 FPG13.9mmol/L、胰岛功能好、新诊断糖尿病患者对磺脲药物反应好,禁忌症,1型糖尿病患者； 妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病； 2型糖尿病患者： 严重肝肾功能异常者； 磺脲类降糖药物过敏者； 急性并发症、严重慢性合并症者； 应激情况下，如严重创伤、大手术、感染等。,磺脲类药物失效,原发失效： 应用SU三个月，血糖无明显下降。排除饮食问题或高糖毒性。 继发失效： 使用SU至少一年，空腹血糖两次降至8mmol/L以下（排除原发失效） 原因不明，可能是糖尿病进展，导致细胞功能进行性减退。,格列奈类,餐时血糖调节剂： 瑞格列奈、那格列奈 结合部位与SU不同，结合和解离速度更快、作用时间更短 副作用：少见。头昏头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加。 增加体重； 低血糖发生率低。,适应症,2型