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1、卵巢肿瘤,2006-11-29 本科生,1,卵巢肿瘤,卵巢组织来源的肿瘤 80%为良性，20%为恶性的 八大组织学类型 大多数卵巢恶性肿瘤为卵巢上皮癌或者恶性生殖细胞瘤,卵巢肿瘤的定义,卵巢肿瘤特点,1. 早期诊断难 2. 恶性者不少见，但术前诊断困难 3. 卵巢肿瘤组织类型多，上皮性肿瘤最多见 4. 上皮性肿瘤可分为良性、交界性及恶性,组织学分类,根据组织来源分类,卵巢肿瘤组织学分类,上皮性肿瘤 性索间质肿瘤 生殖细胞肿瘤 转移性肿瘤,浆液性肿瘤 粘液性肿瘤 子宫内膜样肿瘤 透明细胞中肾样瘤 勃勒纳瘤 混合性上皮肿瘤 未分化癌,颗粒细胞-间质细胞瘤 1、颗粒细胞瘤 2、卵泡膜细胞瘤-纤维瘤
2、（1）卵泡膜细胞瘤 （2）纤维瘤 支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤） 两性母细胞瘤,无性细胞瘤 内胚窦瘤 胚胎癌 多胚瘤 绒毛膜癌 畸胎瘤 未成熟型 成熟型,卵巢上皮性肿瘤,概述,最常见的卵巢肿瘤 发病年龄多为30-60岁 有良性、交界性和恶性之分,概述,来源于卵巢的生发上皮，可分化为各种上皮 向输卵管上皮分化-浆液性肿瘤 向宫颈粘膜分化-粘液性肿瘤 向子宫内膜分化子宫内膜样肿瘤,发病高危因素,遗传和家族因素 环境因素和生活习惯 内分泌因素 持续排卵,遗传乳腺-卵巢癌综合征 BRCA1 BRCA2 部位-特异性卵巢癌综合征 家族遗传 II型Lynch综合征 内膜、乳腺、卵巢、结肠 染色体显
3、性遗传特性,石棉、滑石粉 高剂量乳糖 动物脂肪 全脂奶粉 咖啡、低碘,激素 月经 婚姻 生育 哺乳 避孕药,应用促排卵药物,年龄45岁以上（50-60岁为高危组） 绝经年龄55岁 高血压，肥胖、痛经，不孕等内分泌失调者 修女，独身， 不孕不育，未产，少产，不哺乳者 累积排卵40年者 第一次妊娠30岁者,卵巢肿瘤高危因素,卵巢癌高危人群,浆液性囊腺瘤,常见。占卵巢良性肿瘤的25 多为单侧，表面光滑，囊性，囊内充满淡黄色清澈液体。,交界性浆液性囊腺瘤,为中等大小，多为双侧。乳头状生长在囊内较少。 镜下上皮复层不超过三层，无间质浸润。 5年存活率达90以上。,浆液性囊腺癌,最常见的卵巢恶性肿瘤 多为
4、双侧，体积较大，半实质性。 切面多房，腔内充满乳头。 细胞异型明显，并向间质浸润。 5年存活率20-30,粘液性囊腺瘤,常见，占卵巢良性肿瘤的20 多为单侧，圆形或卵圆形，表面光滑，体积较大或巨大。 切面为多房，囊腔内充满胶冻样粘液。,交界性粘液性囊腺瘤,切面囊壁增厚，实质区和乳头形成，乳头细小，质软。 镜下见上皮不超过三层，细胞轻度异型 无间质浸润。,粘液性囊腺癌,囊壁可见乳头或实质区，切面半囊半实 细胞明显异型，并有间质浸润 5年存活率40-50,卵巢子宫内膜样肿瘤,良性 较少见 单房，表面光滑 似正常子宫内膜,卵巢子宫内膜样癌,恶性，多为单侧，中等大小，囊性或实性，有乳头生长。5年存活率
5、40-50,良 性 交界性 恶性 乳头状突起 少 多 多 细小或疣状 呈片毛状 粗，菜花状 实性区 无 可有 2/3为半质性 包膜破裂 无 可有 较多51% 腹膜种植 无 有 多 出血坏死 无，清液 有 多,良性、交界性及恶性肿瘤巨检鉴别,良性、交界性及恶性肿瘤镜下鉴别,良 性 交界性 恶性 细胞排列 整齐 极性稍丧失 极性丧失 细胞增生 单层 2-3层 4层以上 纤毛 有 可无 无，偶有 核分裂 无 少（1/HP) 腺体背靠背 无 有 共壁现象 新生腺体 无或少 较多，腔间质多 筛状 间质浸润 无 无 有,组织学分级,参照细胞分化程度而分为3级： 分化1级：为高度分化 分化2级：为中度分化
6、分化3级：为低度分化,卵巢非上皮性肿瘤,概述,生殖细胞肿瘤 性索间质肿瘤 转移性肿瘤。 恶性非上皮性肿瘤约占卵巢恶性肿瘤的10,卵巢生殖细胞肿瘤,来源于原始生殖细胞的一组肿瘤 占卵巢肿瘤的20-40% 多发生于年轻妇女和幼女 青春期前患者占60-90%,畸胎瘤 无性细胞瘤 卵黄囊瘤,畸胎瘤,成熟畸胎瘤 （良性，皮样囊肿） 腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿和骨骼 卵巢甲状腺肿-分泌甲状腺素-甲亢 未成熟畸胎瘤 （恶性） 主要为原始神经组织,无性细胞瘤,为中等恶性的实性肿瘤。 好发于青春期及生育期妇女。 圆形或卵圆形，中等大，实性，触之如橡皮样。 对放疗敏感,卵黄囊瘤内胚窦瘤,较罕见，恶性程度高
7、多见于儿童及年轻妇女 多为单侧，肿瘤大，圆形或卵圆形 分泌AFP,卵巢性索间质肿瘤,来源于原始性腺中的性索及间质组织 占卵巢肿瘤的4-6%,性索间质肿瘤,颗粒细胞-间质细胞肿瘤 1 颗粒细胞瘤 2 卵泡膜细胞瘤 3 纤维瘤 支持细胞-间质细胞肿瘤(睾丸母细胞瘤) 此类肿瘤常有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤,颗粒细胞瘤,成年型、幼年型 成年型占95%，低度恶性，45-55岁常见 幼年型;罕见，5%，恶性度极高 可分泌雌激素，青春期前性早熟，生育年龄月经紊乱，绝经后不规则阴道流血 合并子宫内膜病变，甚至内膜癌（双癌） 肿瘤单侧，圆形，分叶 镜下：颗粒细胞环绕成小圆形囊腔，菜花样排列,卵泡膜细胞瘤,
8、常与颗粒细胞并存 多为良性，单侧，圆形，表面为纤维组织，切面实性，灰白色 内分泌功能，常合并子宫内膜增生，甚至是内膜癌 恶性少见，预后较上皮性癌好,纤维瘤,占卵巢肿瘤2-5% 中年妇女 中等大小，表面光滑，实性坚硬，灰白色 梅格斯综合征(Meigs syndrome):纤维瘤伴有胸水、腹水，手术切除肿瘤后腹水胸水自行消失,支持细胞-间质细胞瘤,睾丸母细胞瘤 罕见，40岁以下 单侧，小，实性，表面光滑 囊内含血性浆液和粘液高分化者良性 中低分化恶性，具男性化作用,卵巢转移性肿瘤,来源于体内任何部位 占卵巢肿瘤的5-10%,卵巢转移性肿瘤,乳腺，肠，胃，生殖道，泌尿道 库肯勃瘤（Krukenber
9、g tumor）原发部位为胃肠道，双侧性，多伴腹水，可见印戒细胞,转移途径,为主要途径 少见,血型转移,直接蔓延 腹腔种植,淋巴结转移,即使外观局限的肿瘤，也可以在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位有亚临床转移,卵巢癌转移途径,腹主动脉旁淋巴结,髂总淋巴结,髂内淋巴结,腹股沟淋巴结,沿卵巢血管经卵巢淋巴管至腹主动脉旁淋巴结 沿卵巢门淋巴管达髂内、髂外、髂总淋巴结 沿圆韧带进入髂外、腹股沟淋巴结,卵巢癌转移途径,转移性结节,转移性结节,脾,肾动脉,卵巢动脉,卵巢,子宫,肠系膜下动脉,盆腹膜、大网膜、肠管、横膈 肝表面,卵巢癌I期和II期,卵巢癌III期和IV期,Beecham Sevigne
10、, M閙ento de Stadification des Principales Tumeurs Solides,III期,种植性肝转移,腹腔腹膜转移,肝实质性转移,恶性胸膜细胞,前锁骨淋巴结,IV期,恶性肿瘤临床分期,I期: 肿瘤限于卵巢 Ia: 肿瘤局限于一侧卵巢, 包膜完整,表面无肿瘤,腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。 Ib: 肿瘤局限于两侧卵巢,包膜完整,表面无肿瘤,腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。 Ic: Ia或Ib肿瘤伴以下任何一种情况：卵巢表面有肿瘤，或包膜破裂，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。,恶性肿瘤临床分期,II期: 一侧或双侧卵巢肿瘤,伴盆腔内扩散 II a: 蔓延和(
11、或)转移到子宫和(或)输卵管 II b: 蔓延到其他盆腔组织 II c : II a 或II b肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞,恶性肿瘤临床分期,III期: 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移和（或）区域淋巴结转移。肝表面转移位III期。 IIIa: 显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移 IIIb: 腹腔转移灶直径2cm IIIc: 腹腔转移灶直径2cm和（或）区域淋巴结转移。,恶性肿瘤临床分期,IV期：远处转移，除外腹腔转移。 （胸水有癌细胞，肝实质转移）,临床表现卵巢良性肿瘤,症状不明显 腹胀 压迫症状,早期：常无症状 晚期：腹胀，无特异性 腹水，约2/3患者有 腹块：最重
12、要的临床证据 （症状轻重取决于 肿瘤大小、位置、侵犯临近器官的程度 肿瘤的组织学类型 有无并发症。）,临床表现卵巢恶性肿瘤,卵巢肿瘤临床表现,卵巢肿瘤临床表现,并发症,蒂扭转 破裂 感染 恶变,蒂扭转,为妇科常见的急腹症 多见于瘤蒂长，中等大小、活动度大、重心偏向一侧的囊性肿瘤 多发生在体位急骤变动时、妊娠早期或产后。 蒂扭转后，由于肿瘤静脉回流受阻，引起充血，呈紫褐色，甚至血管破裂出血。可因动脉阻塞致肿瘤发生坏死、感染。 一经确诊后，应立即手术切除肿瘤。术时勿将扭转之蒂转回，宜在蒂扭转部近侧钳夹切断，防止血栓脱落进入血循环。,蒂：骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管,破裂,可因囊壁缺血坏死或肿
13、瘤侵蚀穿破囊壁引起自发性破裂；或因受挤压、分娩、妇科检查及穿刺致外伤性破裂。 破裂后囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起剧烈腹痛、恶心、呕吐，甚至休克。 检查时有腹壁紧张、压痛、反跳痛等腹腔刺激体征，原肿块缩小或消失。 确诊后，应立即剖腹探查，切除囊肿，清洗腹膜。,破裂,卵巢肿瘤并发症,破裂,卵巢肿瘤并发症,感染,较少见 多继发于肿瘤蒂扭转或破裂等。 主要症状有发热、腹痛、白细胞升高及不同程度腹膜炎。 应积极控制感染，择期手术探查。,恶变,卵巢良性肿瘤恶变多发生于年龄较大尤其绝经后者， 肿瘤在短期内迅速增大，患者感腹胀，食欲不振， 检查肿瘤体积明显增大，固定，多有腹水。 疑有恶性变者，应及时处理。,
14、诊断,病史、症状、妇科检查、体检。 影像学检查 B型超声检查 CT、MRI、PET 肿瘤标志物：CA125、AFP 腹腔镜检查 细胞学检查,B超,应用最广泛，诊断价值最高的辅助检查之一 超声评分：囊壁、囊内隔、囊内容物 基本原则：结构越复杂、评分越高， 恶性可能性越大 敏感性90%,特异性90%,CT,MRI检查,可清晰显示肿块,及肿块与周围组织的关系 良性肿瘤多呈均匀性吸收,囊壁薄,光滑, 恶性肿瘤轮廓不规则,向周围浸润 还可显示有无肝,肺转移及腹膜后淋巴结转移.,CT,MRI检查,对已经明确的盆腔包块无意义 可判断腹膜后淋巴结转移 可判断上腹部转移 可判断腹腔外转移 MRI比CT更加准确，但更昂贵,肿瘤标记物,CA125: 80%上皮性卵巢癌患者升高,90%与病 情一致,可用于监测病情。 疗效评估，预测预后，判断复发 AFP:卵巢卵黄囊瘤增高 HCG:原发性卵巢绒癌 雌激素:颗粒细胞瘤,卵泡膜细胞瘤,腹腔镜,直接观察肿块情况 检查盆腔,腹腔及横隔部位 在可疑部位活检 取腹腔液行细胞学检查,细胞学,B超引导下活检取材,明确诊断 术中腹水或腹腔冲洗液找癌细胞以分期,卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别,年龄 病程 包块性质和部位 腹水征 B-型超声 肿瘤标志物,良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别见表。,卵巢良性肿瘤 鉴别诊断,卵巢瘤样病变 输卵管卵巢囊肿 子宫肌瘤 妊娠
