血脂异常脂蛋白异常血症

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1、血脂异常和脂蛋白血症,综述,概念:血浆中脂质量和质的异常，实际上表现为脂蛋白异常血症。 血脂异常包括血中总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）超过正常范围及（或）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低下。高脂血症是指TC或（和）LDL-C或（和）TG增高。血脂异常在动脉粥样硬化（AS）的发生发展及其引起的心血管事件（CVE）中起非常重要的作用。,综述,少数为继发性，多数为原发性。 代谢综合征的组份之一，与多种疾病相关。 长期异常致动脉粥样硬化，增加心脑血管疾病发病及死亡率。 患病率已明显升高。 血脂异常(不论是高胆固醇血症、甘油三酯血症或二者合并)是动脉硬化的主因，会

2、增加罹患冠状动脉心脏疾病和中风的机率。,高脂血症引起的相关疾病,十大死因中 心血管疾病占第二位 脑血管疾病占第三位 高血压引起的疾病占第十位,构成身体的脂质,疏水,头部亲水尾部疏水,亲水部分和疏水部分,储能、维持体温恒定、,构成生物膜的主要成分,动物细胞膜的重要成分、合成部分激素和维生素的原料,血脂和脂蛋白概述,什么是血脂？ 包括：中性脂肪-甘油三酯、胆固醇醇、甘油三酯 类脂-磷脂、糖脂、固醇、类固醇 临床上一般只测定胆固醇和甘油三酯,血浆中的脂质称为血脂，它的主要成分是胆固醇、甘油三酯、磷脂和游离脂肪酸。,血脂的存在形式脂蛋白,1、脂蛋白的基本结构 球形大分子聚合物 由蛋白质Apo、甘油三酯

3、、胆固醇、磷脂4种成分等组成 2、脂蛋白的种类 超速离心法分5大类及脂蛋白（a）【Lp （a）】,脂蛋白的基本结构,甘油三酯,密度 颗粒,乳糜微粒(CM) 极低密度脂蛋白（VLDL） 中间密度脂蛋白（IDL） 低密度脂蛋白（LDL） 高密度脂蛋白（HDL）,脂蛋白的种类：,脂蛋白的种类,依据结构决定功能的思想，你能否猜测出脂蛋白具有怎样的功能吗？,运输脂类物质，与血 脂的代谢关系密切,脂蛋白各种类的特性,CM ：颗粒最大，密度最小，富含G，Apo比例最少，运送外源性G至体内肝外组织。 诱发急性胰腺炎，一般（残粒可被摄取）不引起AS,VLDL：颗粒小于CM，密度约1，富含G，含C、磷脂、Apo比

4、例增大，运送内源性G至肝外组织，也提供胆固醇。 水平升高-冠心病危险因素,LDL：比VLDL颗粒小密度高，C比例很大，Apo中B100约占95%，转运C至肝外组织。 导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白-LDL3小而致密 (sLDL)易进入动脉壁和被氧化修饰 血中60-70的胆固醇是由低密度脂蛋白携带，主要是将胆固醇由肝脏带到周边组织。 LDL过高所引起的高胆固醇血症是冠状动脉硬化和心脏疾病的危险因子，所以低密度脂蛋白-胆固醇被称为“坏”的胆固醇。,HDL：颗粒最小度最高，蛋白质和脂肪各半，Apo以 和为主，转运动脉壁等外周组织的C至肝进行代谢（逆转运）-抗动脉粥样硬化 高密度脂蛋白(HDL) 血中2

5、0-30的胆固醇由高密度脂蛋白运送。 主要是将周边的胆固醇帶回肝脏代谢。 高密度脂蛋白-胆固醇愈高，罹患冠状动脉心 脏疾病之机率愈低，所以高密度脂蛋白-胆固 醇被称为“好”的胆固醇。,脂蛋白的代谢,两条代谢途径： 外源性- 经饮食摄入的胆固醇、甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程 内源性 -肝合成的VLDL转变为IDL和 LDL,及LDL被肝等器官代谢 胆固醇的逆转运：HDL代谢,血脂的代谢 C,外源性：食物中游离C小肠腔内与磷脂、胆酸形成微粒，吸收后与长链脂肪酸结合成胆固醇酯-多数成CM，少量成VLDL，经淋巴系统入体循环。 内源性：由乙酸于肝和小肠合成。 去路：构成细胞膜、类固醇激素、维生

6、素D、胆酸盐、存储于组织，未吸收的C小肠下段转为类固醇粪便排出，排入肠腔的C和胆酸盐可再吸收经肠肝循环回收肝脏再利用,胆固醇是营养物质还是代谢产物?,胆固醇是营养物质。 它在血中浓度受遗传，饮食(主要是脂肪和胆固醇摄入量)影响。 其次，肥胖和缺乏体力活动也影响血胆固醇浓度。,胆固醇对人体有什么作用?,胆固醇的生理生化作用，包括： 1.构成所有细胞膜的框架成份。 2.制造各种类固醇激素，包括糖皮质激素、性激素(如男性激素-睪丸酮，女性激素-雌二醇)的原料。 3.制造维生素D的原料。 4.制造胆酸的原料。,G,外源性：食物，消化吸收后为CM主要组份 内源性：小肠利用吸收的脂肪酸和肝利用乙酸和脂肪酸

7、合成构成脂蛋白（主要为VLDL）进入血浆-机体恒定能量来源 去路：LPL作用下分解为游离脂肪酸供肌细胞氧化、储于脂肪组织中 脂肪被脂肪酶水解-FFA和甘油-进入循环利用,什么是甘油三酯(TG)?,甘油三酯是由一份甘油和三個脂肪酸所组成。 它的主要作用是为肝脏和周围组织，尤其是肌肉提供热能。 血液中甘油三酯浓度也受遗传、饮食、运动、 肥胖、吸烟等因素影响。,回顾人体内脂类物质的来源和去路,来源,去路,血脂,血脂的代谢,（一）、血液中甘油三脂的来源和去路,小肠,脂肪组织,肝脏,血管,食物中油脂和脂肪的消化吸收,甘油三酯,甘油三酯分解转变为甘油和脂肪酸,将甘油和脂肪酸重新合成甘油三酯；糖类物质转化成

8、甘油三酯,乳糜微粒,极低密度脂蛋白,1、血液中甘油三脂的来源,经淋巴循环,外源性,内源性,（一）、血液中甘油三脂的来源和去路,血管壁细胞,肝脏,血管,甘油三酯水解为甘油和游离脂肪酸,甘油三酯,将甘油和脂肪酸转化成糖类物质,2、血液中甘油三脂的去路,组织细胞,甘油和脂肪酸氧化分解释放能量,乳糜微粒,极低密度脂蛋白,（二）、血液中胆固醇的来源和去路,小肠,小肠细胞,肝脏,血管,食物中胆固醇的吸收 300500mg,胆固醇,自身合成胆固醇,1、血液中胆固醇的来源,自身合成胆固醇,外源性,内源性,（二）、血液中胆固醇的来源和去路,组织细胞,肝脏,血管,利用胆固醇合成生物膜、部分激素、维生素D3等,胆固

9、醇,2、血液中胆固醇的去路,胆固醇被加工成胆汁酸排出体外,低密度脂蛋白,高密度脂蛋白,内分泌 系统,想一想,人体中血脂代谢主要受到哪些系统的调节？,神经系统,血脂代谢的调节,脂肪组织,肝脏,血管,血糖,甘油三酯分解为甘油和脂肪酸，代谢中间产物转化成葡萄糖,将甘油和脂肪酸转化为葡萄糖或肝糖元,1、血脂的激素调节,血糖,甘油三酯,胰高血糖素,胰岛素,血脂代谢的调节,当血液中甘油三酯含量上升时，身体内哪些激素的分泌量会上升？哪些激素的分泌量会相对下降？,上升：胰高血糖素、肾上腺素,下降：胰岛素,1、血脂的激素调节,分类,表型分类： （1）国际通用WHO制定的分类系统：脂蛋白异常血症据脂蛋白升高程度分

10、5型，其中型分2个亚型， 不涉及病因。,脂蛋白异常血症表型分类,分类,（2）临床上简单划分血脂异常： 高胆固醇血症、 高甘油三酯血症、 混合性高脂血症、 低高密度脂蛋白胆固醇血症,血脂异常的临床分型,分类,按是否继发于全身系统分类 （1）原发性血脂异常：排除继发性 （2）继发性：全身系统疾病、药物 两者可同时存在,分类,基因分类 （ 1 ）遗传基因缺陷（单或多个）有明显遗传倾向，多具家族聚集性家族性脂蛋白异常血症： 家族性混合型高脂血症 家族性高甘油三酯血症 （突变基因未确定、常见）,分类,（ 2 ）不明原因者：散发性/多基因性脂蛋白异常血症,病因和发病机制,复杂的代谢过程： 脂质来源 脂蛋白

11、合成 代谢过程关键酶异常 降解过程受体通路障碍 血脂异常,病因和发病机制,原发性血脂异常 基因缺陷家族性脂蛋白异常血症 已阐明某些基因：家族性LPL缺乏症和家族性Apo C缺乏症（CM、VLDL降解障碍型/型脂蛋白异常血症） 家族性ApoB100缺陷症（LDL结构异常影响与LDL受体的结合a型脂蛋白异常血症,病因和发病机制,大多数原因不明、呈散发性（多个基因与环境因素综合作用的结果 临床上血脂异常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常/糖尿病等同时发生，并伴有高胰岛素血症，均与胰岛素抵抗有关代谢综合征 （血脂异常可能参与其发病/是其危险因素/有共同遗传、环境发病基础）,病因和发病机制,有关环境因

12、素： 不良的饮食习惯 体力活动不足 肥胖 年龄增加 吸烟 酗酒,病因和发病机制,继发性血脂异常： （1）全身系统疾病 糖尿病 甲减 库欣综合征 肝肾疾病 系统性红斑狼疮 骨髓瘤,病因和发病机制,（2）药物： 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 糖皮质激素（长期大量使用促进脂肪分解血浆TG、TC水平升高）,临床表现,不同年龄:婴幼儿（家族性血脂异常） 不同性别人群 多于常规血液生化检查时发现，而无任何症状和体征,临床表现,脂质局部沉积所致 黄色瘤常见，异常局限性皮肤隆起，黄、橘、棕红色，结节、斑块、丘疹样，质地软，最常见为眼见周围扁平黄色瘤 早发性角膜环： 40岁,多伴血脂异常 脂血症眼底改变：严重的高甘

13、油三酯血症 各种高脂血症皆可产生脂肪瘤。,脂肪瘤,是在皮和腱鞘上含有脂质的组织细胞组成的良性肿瘤。 分布於眼睑，肘，膝，跟腱等处。 黃脂瘤本身无其他危害，但往往提示有某种代谢异常引起的高脂血症。经积极治疗，降脂后，黃脂瘤可消退。,临床表现,动脉粥样硬化（脂质在血管内皮沉积）早发性、进展迅速的心脑血管、周围血管病变 甘油三酯浓度在200-400mg/dl间，致动脉粥样硬化的危险最大。 作为代谢综合征的组成部分，常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常/糖尿病同时存在或先后发生 严重的高G血症(1000mg/dl)可致急性胰腺炎 严重的高C血症可致游走性多关节炎,实验室检查,发现、诊断、分型：决定治

14、疗前至少有两次血脂检查结果 （1）生化检查最常用:测定空腹（禁食12-14h）血浆/血清TC、TG、LDL-C/HDL-C TC：所有脂蛋白中胆固醇总和 TG:所有脂蛋白中甘油三酯总和 LDL-C：LDL中胆固醇含量,血脂检验报告单,实验室检查,（2）超速离心技术：脂蛋白异常血症分型的金标准 一般实验室难做到 （3）脂蛋白电泳：半定量分析，结果变异较大，不常用 将脂蛋白分为位于原点不移动的乳糜微粒，前、和共4条脂蛋白区带，相当于超速离心法中的CM、VLDL、IDL、LDL、HDL,诊断与鉴别诊断,诊断： 病史:饮食及生活习惯、引起继发性血脂异常的相关疾病史或药物应用史、家族史 体格检查:黄色素

15、瘤、角膜环、脂血症眼底改变,诊断与鉴别诊断,血脂检查重点对象： （1）已有冠心病、脑血管病/周围动脉硬化病者 （2）有高血压病、糖尿病、吸烟者 （3）有冠心病/动脉粥样硬化家族史者 （4）有皮肤黄色瘤者 （5）有家族性高脂血症者,诊断与鉴别诊断,预防: 建议20岁成人至少每5年测一次血脂 40岁男性及绝经期后女性每年查 缺血性心血管疾病及其高危人群，每3-6月测一次 首次发现血脂异常应在2-4周内复查,诊断与鉴别诊断,诊断标准: 中国成人血脂异常防治指南（2007） 血清TC 合适范围5.18mmol/L（200mg/dl) 边缘升高5.18-6.19（200-239） 升高6.22（240）

16、,诊断与鉴别诊断,血清LDL-C 合适范围：3.37mmol/L（130mg/dl） 边缘升高：3.37-4.12（130-159） 升高:4.14(160),诊断与鉴别诊断,血清HDL-C 合适范围：1.04mmol/L（40mg/dl） 升高:1.55 减低：1.04,诊断与鉴别诊断,TG 合适范围:1.07mmol/L(150mg/dl) 边缘升高：1.70-2.25（150-199） 升高：2.26（200）,诊断与鉴别诊断,分类诊断 表型分类 鉴别原发性/继发性血脂异常 基因诊断原发性家族性脂蛋白异常血症,治疗,治疗原则 （1）继发性血脂异常以治疗原发病为主 如原发病经过治疗正常一段时期后，血脂仍异常，应考虑同时有原发性血脂异常，予相应治疗 （2）治疗措施综合性 首要基本-治疗性生活方式改变（TLC） 药物治疗严格掌握指征 必要