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1、第三章 肺部感染性疾病 吴开松 武汉大学中南医院呼吸内科,第二篇 呼吸系统疾病,掌握肺炎的分类和诊断程序 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断,讲授目的和要求,第一节 肺炎概述,肺炎 (pneumonia) 是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 临床上：以发热、心悸、气促、肺浸润、实变体征和某些X线表现为特征。,流行病学,20世纪90年代 发病率：社区 12/1000人口 住院 510/1000住院患者 病死率：门诊15 住院 12 ICU 40,病 因 以感染为常见，细菌、病毒、真菌、 寄生虫等；其他可有
2、理化因素、免疫损伤、 过敏及药物所致 病原体较多，因此，肺炎病原诊断仍存 在不少困难，耗时、耗费很高，美国有约半 数以上的临床肺炎病例查不到病原体,发 病 机 制,决定于两个因数 病原体：数量多、毒力强 宿 主：呼吸道、全身免疫系统损害 途 径： 1.空气吸入 2.血液传播 3.临近感染部位蔓延 4.上呼吸道定植菌的误吸,肺炎的诱因,1.上呼吸道病毒感染 2.突然受凉、饥饿、疲劳、醉酒等，消弱 全身抵抗力，使细胞吞噬作用减退，免疫功能减弱，导致发病 3.昏迷、麻醉、镇静剂过量，易发生异物吸入，引起细菌感染 4.患有一些基础疾病，如免疫缺陷、糖尿病、肾功能衰竭等，也是易感因素,分 类,一、解剖分
3、类 二、患病环境分类 三、病因分类 四、感染与非感染分类 五、典型肺炎与非典型肺炎,一 解 剖 分 类,1.大叶性（肺泡性）肺炎 病原体肺泡肺泡间孔（Cohn孔）其他肺泡肺段、肺叶炎性实变。 通常并不累及支气管，病变消散后多不留痕迹。 致病菌多为肺炎链球菌。 X线显示肺叶或肺段的实变阴影,大叶性肺炎近距离观，显示了肺上叶和发生实变的肺下叶之间的差别。,右中叶肺炎正侧位片,2.小叶性肺炎（lobular pneumonia）,即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 病原体：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒等 X线
4、显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊,支气管肺炎 大体病理标本,3.间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿 呼吸道症状较轻，异常体征较少 X线肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影 病原：细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫,间质性肺炎X片,这里所见的是流感病毒A所致的肺炎病人.表明慢性组织间隙炎症的渗出液多在组织间隙（组织内），而不是象急性炎症那样(在表面上或在腔内)。,间质性肺炎,二、患病环境分类,1.社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP ） 指在医
5、院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,CAP的临床诊断依据(呼吸病学分会） 1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 2.发热 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音 4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,常见病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 呼吸道病毒,2、医院获得性肺炎（Hospital acquired pneumonia,HAP,NP） 指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院4
6、8小时后在医院（老年护理院、康复院）内发生的肺炎。包括呼吸机相关性肺炎（VAP）和卫生保健相关性肺炎（HCAP）,常见病原体 无感染高危因素患者常见病原体依次为： 肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、 金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌。 有感染高危因素患者常见病原体依次为： 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等。,三 、病因分类,1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等） 6、物理、化学及过敏性肺炎,细菌性肺炎,
7、最常见，占肺炎的80% （1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌,（2）病原菌分布规律的变化,近20年来病原菌的分布规律正在发生变化 肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加 变化的原因：环境发生改变,四、感染与非感染分类,1.感染性肺炎 2.非感染性肺炎 放射性肺炎 化学性肺炎（吸入胃液、汽油、煤油） 过敏性肺炎（农民肺、蔗渣肺、蘑菇肺） 脱肖性间质性肺炎
8、慢性嗜酸性粒细胞肺炎,五 典型与非典型肺炎,非典型肺炎（atypical pneumonia) 早期：多指一组具有类似临床表现及放射学特征的肺炎。 1938年Reimann报道了一组肺炎病例，渐进性起病，先头痛、畏寒、咽痛，随后有干咳、胸片呈支气管肺炎改变，与典型的大叶实变肺炎的临床表现及检查有明显的不同，首次提出了“非典型肺炎”的概念。 此后发现衣原体、立克次体、鹦鹉热衣原体感染亦可引起类似的表现。60年代中期Eaton因子正式命名为肺炎支原体，非典型肺炎就是肺炎支原体肺炎。,近年来：多指一组有类似的不同于典型性肺炎临床表现及放射影像学特征，并对抗生素（主要是四环素类和大环内酯类）有效的肺炎
9、。但各家对肺典型肺炎病谱涵盖范围仍不一致。 Bartlett JG认为它仅指军团菌、肺炎支原体和肺炎衣原体引起的肺炎，Fishman肺脏病学中则包括肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎、鹦鹉热衣原体肺炎、立克次体肺炎。,临 床 表 现,取决于病原体和宿主的状态。症状变化大，可轻可重。,发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀 肺实变及胸水体征 革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶,（一）确定肺炎诊断,首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1.肺结核 2.肺癌 3.急性肺脓肿 4.肺血栓栓塞症
10、5.非感染性肺部浸润,诊断与鉴别诊断,（二）病情评估 重症肺炎的诊断标准（2007，美国） 主要标准： 1.需要有创机械通气； 2.感染性休克需要血管收缩剂治疗； 次要标准： 1.呼吸频率30次/分； 2.氧合指数（PaO2/FiO2）250；,3.多肺叶浸润； 4.意识障碍/定向障碍； 5.氮质血症（BUN20mg/ml）； 6.白细胞减少（WBC4.0109/L）； 7.血小板减少（血小板10.0109/L ）； 8.低体温（T36）； 9.低血压，需要强力的液体复苏。 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎。,（三）确定病原体,1.痰 2.经纤维支气管镜或人工气道吸引 3.
11、防污染样本毛刷 4.支气管肺泡灌洗 5.经皮细针抽吸 6.血和胸腔积液培养 7.尿抗原试验,肺炎的治疗,1.抗感染治疗,选用抗生素应注意以下几点 考虑可能的病原体 考虑当地流行病学 考虑患者之前接受的治疗 污染 or 定植 vs. 感染 单用or联合,CAP患者常见致病菌： 肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团杆菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 流感嗜血杆菌,CAP患者抗菌素的选择 第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类 头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类 新喹诺酮类或新大环内酯类 青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类,HAP常见病原菌病原菌,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15
12、 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,HAP的抗菌治疗 1.经验性治疗 (1)轻、中症HAP 常见病原体:肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等 抗菌药物选择:第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性者)、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类,(2)重症HAP 常见病原体:铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌 抗菌药物选择:喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一: 抗假单胞菌内酰胺类如头孢他
13、啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等,广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦) 碳青霉烯类(如亚胺培南) 必要时联合万古霉素(针对RSA) 当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物,肺炎临床稳定标准 1.T37.8 2.心律100次/分 3.呼吸频率24次/分 4.血压：收缩压90mmHg 5.呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度90或Pa2 60mmHg 6.能够口服进食 7.精神状态正常,抗感染治疗后72小时症状无改善的原因 1.药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药 2.特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、病毒等 3.出现并发症或存在影响
14、疗效的宿主因素如免疫抑制剂 4.非感染性疾病误诊为肺炎 5.药物热,疗 程,疗程应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。以下是一般的建议疗程： 流感嗜血杆菌1014天 肠杆菌科细菌、不动杆菌1421天 铜绿假单胞菌2128天 金黄色葡萄球菌2128天,其中MRSA可适当延长疗程 卡氏肺孢子虫1421天 军团菌、支原体及衣原体1421天,2.全身支持疗法： 包括充足的热量、营养、蛋白的摄入，维持体内水电解质的平衡 3.治疗原发疾病及提高免疫力： 如糖尿病、肿瘤所致的阻塞性肺炎，应积极控制原发病,4.及时消除及治疗原发病灶： 如果导致肺炎的病原体是从原发灶经血流循环
15、入侵至肺引起的，应及时消除及治疗原发病灶 5.积极治疗合并症： 如肺炎有合并症时，如休克、脓胸时，应预积极治疗 6.对症治疗： 充分休息、吸氧、排痰、退热等,预 防,加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 注射流感或肺炎疫苗,肺炎链球菌肺炎 （pneumococcal pneumonia）,第二节 细菌性肺炎,病因和发病机制,肺炎球菌属革兰阳性球菌 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎,肺炎链球菌电镜图片,病因,肺炎球菌,病 理,分期 水肿期 红肝变
16、期 灰肝变期 消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕；少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎,大叶性肺炎 病理切片 （灰肝变期）,正常肺组织 病理切片,（一）症状,常有受凉、劳累等诱因 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）,临床表现,（二）体征,肺部体征： 早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音， 病理性支气管呼吸音 后期湿啰音，累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征：,并发症,1.感染性休克 2.胸膜炎、胸腔积液、脓胸 3.肺脓肿 4.心包炎 5.脑膜炎,实验室检查,血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒 痰涂片：革兰染
