《基层医院电视胸腔镜下行肺大泡切除术麻醉管理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《基层医院电视胸腔镜下行肺大泡切除术麻醉管理（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 基层医院电视胸腔镜下行肺大泡切除术的麻醉管理 作者：颜琳 作者单位：陕西省杨凌开发区医院，陕西 杨凌 712100 【关键词】 电视胸腔镜手术 肺大泡切除术 麻醉 电视胸腔镜手术有创伤小、术后恢复快等优点,临床应用日渐增多,特别是对心肺功能差不能耐受手术治疗的患者尤为适用。我院2005年11月2007年10月行电视胸腔镜下肺大泡切除术19例，现报告如下。 1 材料与方法 1.1 资料 19例患者中男14例，女5例，年龄21岁68岁，平均39岁。单肺手术16例，双侧肺I期手术3例。ASA评级：I级12例，II级7例。 1.2 麻醉方法 术前用安定10 mg，阿托品0.5 mg或东莨菪碱0.3
2、mg麻醉前30 min肌内注射。芬太尼、咪唑安定、异丙酚、维库溴胺诱导后，插入双腔气管导管。两肺听诊确定导管插入位置准确后固定连接麻醉机行机械通气，VT:4 ml/kg6 ml/kg，R：12次/min14次/min，I：E=1：2，术中麻醉维持用微量泵持续静注异丙酚2 mg/kg/h4 mg/kg/h，间断吸入异氟醚(1.5MAC)及维库溴胺静脉复合麻醉。给纯氧控制呼吸，维持呼末二氧化碳(PETCO2)在正常范围(4.3 kPa4.6 kPa)。 术中监测Bp、HR、SpO2、ECG、PETCO2，必要时行血气分析。 2 结果 19例患者均在胸腔镜下顺利完成肺大泡切除手术。术中Bp、HR平稳
3、，双腔管单肺通气期间SpO298 %100 %，术中BP、HR、PETCO2维持在正常范围，手术时间55 min220 min，平均124 min，出血50 ml300 ml，平均220 ml。19例患者术中均未输血，术毕生命体征平稳，肌力恢复后拔管。无麻醉并发症。 3 讨论 自发性气胸肺大泡切除术，是肺气肿切除术最佳适应证。麻醉诱导前术侧行胸腔闭式引流,避免麻醉诱导至开胸前因辅助或控制呼吸过度加压使呼吸机压力过大,肺大泡膨胀、破裂出现张力性气胸导致严重呼吸、循环障碍,甚至心跳骤停。麻醉诱导时要避免呛咳、屏气、肌强直等任何可致肺内压增高的因素,力求麻醉诱导和维持平稳、维持低气道压，压力的掌握至
4、关重要,应在保证无低氧的情况下,使气道压尽可能处于较低水平。本组诱导吸气时压力一般选择12 cmH2O18 cmH2O、潮气量4 ml/kg6 ml/kg。麻醉的关键是要求双腔支气管插管一定要到位，一次性调整好双腔导管的位置，左右肺分隔确切，避免严重缺氧1。术中输液不要过多、过快,常规使用激素、利尿药以减轻炎症损伤和再灌注损伤。术毕膨肺，避免积血影响肺充盈或部分肺叶塌陷，防止肺萎缩及非感染等肺部并发症。拔管时麻醉深度不可过浅,以免病人躁动、呛咳,导致非术侧肺大泡膨胀、破裂出现张力性气胸。 术中常规监测NIBP、HR、ECG、SpO2、PETCO2,必要时监测有创血压,做动脉血气分析。加强单肺通
5、气的呼吸管理,减少低氧血症的发生,单肺通气时,为了尽可能减少肺内分流,减少低氧血症的发生,应吸入纯氧,根据SpO2、PETCO2及气道压力进行调整。必须密切注意SpO2的变化,以保证患者体内的正常供氧。术中如出现低氧血症,SpO20.05)。 1.2 麻醉方法 两组产妇入手术室后均常规吸氧，监测血压、心率及SaO2,开放静脉通路进行输液。对照组在腰麻前25 min内静脉输注乳酸钠林格液200 mL;观察组在腰麻前25 min内静脉输注万汶500 mL及乳酸钠林格液200 mL。左侧卧位下经L2L3间隙行蛛网膜下隙穿刺，穿刺成功后向头侧以相同的速度注入5 g/L 布比卡因1.5 mL。产妇平卧后
6、，调节手术床左倾10，以使子宫左旋，减少产妇仰卧位综合征的发生，并调节阻滞平面最高达T6。两组病人继续输注乳酸钠林格液1012 mL/(kgoh)，间隔2 min监测1次血压。收缩压低于腰麻前收缩压的70%(低血压)、经快速输液低血压仍持续2 min者给予麻黄素10 mg。密切观察产妇恶心、呕吐等不良反应的发生及程度，当产妇出现恶心呕吐时给予托烷司琼3 mg。记录两组产妇发生低血压及应用麻黄素例数，发生恶心、呕吐及应用止吐药托烷司琼的例数。 1.3 结果 观察组发生低血压15例，对照组45例，两组间低血压发生率比较，差异有显著性(2=37.500，P0.01)。观察组应用麻黄素8例，对照组39
7、例，两组间比较差异有显著性(2=38.579，P0.01);观察组发生恶心、呕吐及应用止吐药托烷司琼5例，对照组21例，两组间比较差异有显著性(2=13.306，P0.01)。 2 讨论 腰麻起效迅速、效果确切、肌松效果满意，目前在剖宫产术中应用日趋广泛，但腰麻所致不良反应低血压及恶心呕吐的发生仍是麻醉医师必须面对和解决的问题。腰麻后低血压是因局麻药广泛阻滞交感神经系统，使被阻滞区域血管扩张，回心血容量相对不足所致，故防治腰麻后低血压的发生除积极避免仰卧位综合征外，仍以快速补充血容量为主1。多数学者认为，快速输入胶体液为理想的选择。晶体液输入人体内后约75%弥散入组织间隙，其在血管内的半衰期不
8、到15 min，而胶体液则具有很好的胶体渗透活性，其扩容效果明显优于晶体液，可以更加有效地改善血流动力学和心排血量，防止组织灌注不足。腰麻前预先输入胶体液可以增加产妇有效循环血容量并维持正常的胶体渗透压，进而增加心排血量，对预防低血压的发生有一定的优越性2。万汶为60 g/L 羟乙基淀粉注射液，相对分子质量13万，是一种高渗性血浆代用品，可有效提高血浆胶体渗透压，扩张血容量，其扩容效果可维持8 h以上，有效改善微循环，故腰麻前(即产妇入手术室开放静脉至推注腰麻药物)25 min常规快速输注万汶500 mL及乳酸钠林格液200 mL，可有效预防腰麻后低血压及恶心呕吐的发生。 以前认为静脉应用麻黄
9、素为防治腰麻后低血压的首选方法。但有研究表明，预防性应用麻黄素不能完全预防低血压的发生，且易导致胎儿低氧和酸中毒，尤以大剂量为甚3。原因是麻黄素虽可升高产妇血压至基础值，但难以完全恢复因低血压而导致的子宫胎盘血流量减少，易加重胎儿低氧及酸中毒。目前越来越多的研究表明，腰麻前预先快速补液，即万汶术前预扩容可有效地预防剖宫产术腰麻后低血压的发生。本文结果显示，观察组腰麻前25 min内快速输入万汶500 mL及乳酸钠林格液200 mL，与对照组单纯输入乳酸钠林格液200 mL相比，可有效预防低血压的发生，且低血压者经快速输液后血压自动复升率明显提高，应用麻黄素及托烷司琼的例数显著减少。 万汶术前预
10、扩容的危险是心脏过负荷及引起肺水肿，并心肺功能不全的产妇在选择万汶术前预扩容有导致循环负担过重的危险。本研究中未出现容量过负荷病人，说明万汶术前预扩容对健康产妇是安全可行的。同时，万汶术前预扩容可以使产妇的血红蛋白相对下降，同时凝血因子及血小板也被稀释，故对术前贫血及有凝血功能障碍的产妇应慎重应用4。 综上所述，万汶术前预扩容可有效预防腰麻下剖宫产术中低血压及恶心呕吐的发生，值得在健康产妇腰麻下剖宫产术中推广应用。 【参考文献】 1王漠,陈绍洋,朱蔚琳. 急性高容量血液稀释对腰麻下剖宫产术中低血压的防治J. 第四军医大学学报, 2004,25(7):6632665. 2DAHLGRN G, G
11、RANATH F, PREGNER K, et al. Colloid vs. crystalloid preloading to prevent maternal hypotension during spinal anesthesia for elective cesarean sectionJ. Acta Anaeshesiol Scand, 2005,49(8)：120021206. 3MERCIER F J, RILEY E T, FREDERICKSON W L, et al. Phenylephrine added to prophylactic ephedrine infusion during spinal anesthesia for elective cesarean sectionJ. Anesthesio2logy, 2001,95(3):6682674. 4王世端. 围手术期血液保护和血液稀释J. 齐鲁医学杂志, 2003,18(2)：2152218. 可以免费下载论文的浏览器-文献检索浏览器
