w四川省中医护理文件书写规范

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1、,护理文件书写规范,护士的职责,照顾患者,治疗的协助者,健康教育者,协调者,前言,一2010年全国护理工作会精神 1.马晓伟部长肯定过去5年的工作，护士条例的出台保障了全国200万护士的利益。 2.提出今后护理工作的重点：把强化基础护理，改善护理服务作为今年工作的重中之重，做出成绩，显出实效。,二卫生部出台关于加强临床护理工作的三个文件,1.关于加强临床护理工作的通知 1）统一思想，认识重要性转变重专业，轻基础，重技术，轻服务的观念，夯实基础护理，丰富服务内涵，提高护理质量 护士的职责：WHO2000年护理工作范畴的报告指出： 照顾患者是护士的核心工作 护士的治疗的协助者 护士的健康指导者 护

2、士是协调者 2）落实条例，规范护士行为健全各项制度常规职责，根据分级护理指导原则明确护理服务内涵、服务项目和工作标准，包括对患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理康复和健康指导，向社会公开。,二卫生部出台关于加强临床护理工作的三个文件,2.以病人为中心，改进护理服务 1）做好基础护理，逐步解决依赖家属或护工的想象。 2）落实护士负责的基础护理工作，加强考核 3）.全面履行护士义务，落实基础护理职责医院可聘用少量经过培训的护理员从事生活护理，护理员不得从事重症监护和新生儿的生活护理。,4）简化护理文件书写，促进护士贴近患者 体温单、医嘱单、手术清点记录、病危病重护理记录 如何做？取消一般护

3、理记录采用表格化护理文书护士用于书写的时候小于半小时,二卫生部出台关于加强临床护理工作的三个文件,3.加强管理，促进护理质量的持续改进 1）充实临床一线护士，严格限制非护士岗位安排护士 2）加强护理管理，提高临床护理质量 扁平化管理，精简层级，建立落实基础护理责任制，临床护士实行责任制，确定质量标准 3）组织领导有力，保障措施到位 医院加强领导，加大经费投入，提高护士待遇，向临床一线倾斜实行同工同酬。,2.关于引发住院患者基础护理服务项目（试行）等三个文件的通知：住院患者基础护理服务项目，基础护理服务工作规范，常用临床技术服务规范。 3.关于印发2010年“优质服务示范工程”活动方案的通知。

4、活动目标：2年时间2010年2011年 2个阶段2010年底创出100所优质示范医院，300个优质示范病房，600个优质示范个人；2011年推广。 2个满意患者满意，社会、政府满意,护理文件是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。护理文件包括体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、手术清点记录单。,卫生部关于印发病历书写基本规范的通知,1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）医嘱单、体温单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。

5、3.2010年3月1日起实行。,一、护理文件书写基本要求 （一）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。保持动态连续性。文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。,一、护理文件书写基本要求 （二）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 （三）护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。,一、护理文件书写基本要求 （四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，

6、书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。,一、护理文件书写基本要求 （五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。 （六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。,二、体温单书写要求及内容 体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况。 （一）体温单的内容包括病人姓名、科室、床号、

7、入院日期、住院病历号、日期、手术（分娩）后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等项目。,二、体温单书写要求及内容 （二）眉栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。 （三）填写“日期”栏时，每页第一日应填写“年、月、日”，其余六天只填写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。,二、体温单书写要求及内容 （四）填写“手术（分娩）后日数”栏时，以手术（分娩）次日为手术后第一日，用蓝笔填写“1”连续填写14天。如果第一次手术后14天内实施第二次手术，则在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后的第一日，再逐日填写至14天，三次以上手术记录

8、方法以此类推。,二、体温单书写要求及内容 （五）在4042间相应时间格内，用红笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡等项目，除手术不写时间外，其他各项都应写出相应时间，使用24h时间制，要求具体到分钟。如“入院于时分”。,（六）病人请假或因故离院，需经主管医生同意并履行相应的手续后，护士方可在体温单呼吸线1015次处用蓝黑墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测量体温时，外出检查和未请假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在体温单呼吸线1015次处用蓝笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线1015次处用蓝笔注明“拒测”，并在

9、护理记录单上记录据测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。,（七）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免记计量单位。 1大便次数：应当每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，大便失禁或人工肛门以“*”表示，灌肠符号用“E”表示。0/E表示灌肠后无大便排出，1/E表示灌肠后大便1次，11/ E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次，“*/E”表示灌肠后大便多次。若记录大便量时，用“大便次数/大便量”表示。,（七）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免记计量单位。 2出入量：应当记录前一日24小

10、时的液体及固体出入总量，用ml、g表示，分别填写于相应栏内。入量包括食物、鼻饲、饮水、药物、液体等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液量等。,（七）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免记计量单位。 3血压、体重：应当根据医嘱和护理常规测量，常规每周至少记录一次，入院当天应有血压、体重记录。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。医嘱qd、q12h测量血压者，记录在相应日期的血压栏内。入院时或住院期间因病情不允许测量体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。加体温纸要测量血压和体重。手术病人术晨要测量血压并记录。,（七）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写，用

11、阿拉伯数字计数，可免记计量单位。 4空格：作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。,（八）体温曲线的绘制 1体温符号：口腔温度以表示，腋下温度以表示，直肠温度以表示。相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。,（八）体温曲线的绘制 2测量体温的频率：一般病人常规每日测量12次，新入院病人每日测量3次、连续3天，危重病人、手术后病人每日测量4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测量。若体温在37.538.5之间者每日测量3次；体温38.5者每日测量4次，连续3天体温正常后改为每日12次。体温39的高热病人每日至少测量6次体温，体温正常后连续测量3天。手术病人

12、术前日晚8时和术日晨8时要测量体温。,（八）体温曲线的绘制 3物理降温半小时后，测量的体温用表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的体温相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温无改变，则在原体温符号外划一；若降温后体温不降反而上升，则将画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。,（八）体温曲线的绘制 4体温低于35，在35线处用蓝笔划一，并在蓝点处向下划一表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。 5体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以 “V”表示核实。,（八）体温曲线的

13、绘制 6人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）的体温绘制，在35线处用蓝笔划一表示，长度不超过2小格，并与相邻的体温相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。,（九）脉搏、心率曲线的绘制 1脉搏用表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。 2脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划表示。,（九）脉搏、心率曲线的绘制 3脉搏短绌时，心率以表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。 4使用心脏起博器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。,（十）呼吸曲线的绘制 1呼吸用表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。 2呼吸少

14、于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。,（十）呼吸曲线的绘制 3呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划表示。 4使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以R表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。,三、医嘱单 医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令，包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱内容及起始、停止时间应当由执业医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，下达时间具体到分钟。,三、医嘱单 护士须及时、准确地执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后方可执行。,1长期医嘱 （1）有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。 （2）长期医嘱可由医生直接下在

15、医嘱执行单上或由办公室护士或当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上（输血、注射、口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。,1长期医嘱 （3）手术、转入的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在红线下的医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”。 （4）重整医嘱由主管医师转抄并签名，护士核对后签名。,2临时医嘱 （1）有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。 （2）临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注“取消”并签时间及全名。 （3）临时医嘱由医生执行的应由执行医生签名。,三、医嘱及医嘱执行单 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。,三、医嘱单 药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性划（），阴性用蓝笔划（）表示。,三、医嘱单 医嘱执行单是护士执行医嘱时