《crt-d四级导线临床应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《crt-d四级导线临床应用（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,心脏同步化治疗左室多位点起搏（MPP）的应用和进展,李剑,CRT疗法,电学,导线放置,机械,可行性,But CRT Success仍有一些难题,CRT无反应的因素,Mullens W, et al. JACC. 2009;53:765-773.,Non Responder %,AV间期优化问题,心律失常,贫血,导线放置 位置不佳, 90% 双室起搏比例,非最佳药物治疗,持续不同步,窄QRS波,患者应从性,右心衰为主,50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%,最大化CRT反应率需要多方法的结合,CRT无反应分析左室内不同步,左室内不同步是导致CRT反应
2、失败的主要原因。 有些病人左室单点起搏无法实现左室内不同步。 左室内的同步需要一个快速一致的左室电学激动。,左室最佳的起搏位点的探讨,一些急性血流动力学研究提示 左室中侧壁是最佳的起搏位置, 但是也有一些研究提示最佳起搏位点是变化的，同时也是因人而异的。 决定最佳位点的方法有以下几种： 有创方法(dP/dt) Expansive (MRI) Time consuming (TDI) 但是以上方法都没有证实或者临床上难以操作.,6,Singh et al Circulation 2011;123:1159-1166,Target Study：避免导线防止心尖,心尖起搏 相比非心尖起搏 ： 心衰和
3、死亡的风险更高,为什么一直探讨研究替代传统CRT起搏疗法 ？,左室不同步是个复杂的过程 ，不是点的不同步，通常是很大的面积的不同步 。 在心外膜层面上的单点起搏往往不能够完全纠正左室的不同步 ，所以只是提供次优的再同步方法 。 传统的CRT：次优的再同步方法。 所以我们一直想找到一个新的起搏方法来解决左室内不同步。,8,双室起搏,对于CRT无反应的患者，任何能提高CRT反应率的技术对于患者来说都是至关重要的。 提高再同步的方法 双部位 多点起搏,左室两个起搏位点可以夺获更大面积的心肌.这样提高改善：,去极化的模式1 潜在地提高瘢痕组织的参与面积。 血流动力学3 再同步4,MultiPoint
4、Pacing 可以用一条左室导线起搏两个点。,1. Theis C. et al. Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2009, Vol. 20, No. 6, 645-649 2. Pappone C. et al. Heart Rhythm. 2015 ,12(6):1250-8 3. Rinaldi CA et al. J Interv Card Electrophysiol., 2014, 40(1), 75-80 4. Thibault B, et al. J Card Fail., 2014, 20(5), 365-72.,夺获
5、更大的心肌面积。 尽可能解决瘢痕心脏不同步问题。 改善去极化的模式。 提高急性/慢性的血流动力学。 改善再不同。 Improve CRT response,多点或者多部位起搏的合理性,比较单个刺激和多个刺激，心肌激动的顺序,Convex excitation front,Flat excitation front,单个刺激比多次刺激的肌肉激动速度慢13%。,IEEE TRANSACTIONS ON BIOMEDICAL ENGINEERING, VOL. 42, NO. 10, OCTOBER 1995,多点 与单点 心肌激动差异示意图 有疤痕情况下，更协调一致的左室内激动,备注：单点起搏遇到
6、瘢痕时，电激动扩布不均匀。 双部位起搏，相比来说，扩布更均匀。,MORE-CRT（四极导线）,MORE-CRT1079名CRT标准适应症患者1：2随机分到传统CRT和四极CRT组。,四极导线不仅在术中和术后提供更好的优化治疗，基本解决高阈值和膈神经刺激而且More-CRT研究显示：,14 patients CRT-defibrillator (CRT-D),The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 2 (2011), 412418,St. Lukes Medical Centers, Milwaukee, WI,多位点起搏
7、：左室同时放置两根导线相比单点起搏能够显著提高dp/dt。,所以基于四极导线：专门设计的左室多位点,多位点起搏的技术可以进一步增加 CRT反应率。,Theis C. et al. The relationship of bipolar left ventricular pacing stimulus intensity to cardiac depolarization and repolarization in humans with cardiac resynchronization devices. Journal of Cardiovascular Electrophysiology
8、Vol. 20, No. 6, June 2009 Thibault et al. Multisite Pacing with a Quadripolar Left Ventricular Lead Improves Acute Hemodynamics. Abstract HRS 2011 Rinaldi et al. Multisite left ventricular pacing improves acute mechanical dyssynchrony in heart failure patients. Abstract ACC 2012 Pappone C., et al. I
9、mprovement in 3-month echocardiographic response with multisite left ventricular pacing in cardiac resynchronization therapy patients. HRS 2013 Poster session PO02. May 9, 2013.,MultiPoint Pacing (MPP)多位点起搏,RV,LVd,LVp,LVd,LVp,RV,LVp,LVd,RV,RV,LVp,LVd,RV,LV1,LV2,LV1,LV2,RV,5-80 ms,5-50 ms,Delay 1,Del
10、ay 2,LV First,RV First,LVd,LVp,RV,MultiPoint Pacing (MPP)可灵活程控起搏顺序和间期,临床证据,急性期临床证据,长期临床证据,Multipoint: 急性血流动力学结果,20 publications 证实急性收缩不同步的改善。 评估1-mo, 3-mo, 12-mo结果,单中心 dP/dtMax 评估 (n=19)1,多中心超声急性不同步化评估 (欧洲10个 中心, n=53)3,Multi-center 1-mo f/u 左室留流出道超声 VTI 评估 (欧洲10个中心, n=59)2,单中心12-mo f/u PV Loop and
11、echo assessment (n=44)4,4 可行性研究1-4 - 1 manuscript and 20 abstracts so far,Thibault et al. Multisite Pacing with a Quadripolar Left Ventricular Lead Improves Acute Hemodynamics. Abstract HRS 2011. Gutleben et al. Multisite Left Ventricular Pacing is Safe and Improves Cardiac Hemodynamic in Heart Fail
12、ure Patients - Results from a 1-month Follow-up Study. abstract HRS 2012. Rinaldi et al. Multisite left ventricular pacing improves acute mechanical dyssynchrony in heart failure patients. Abstract ACC 2012. Pappone C., et al. Cardiac Resynchronization Therapy with Multisite Left Ventricular Pacing
13、Improves Acute Hemodynamic Response Assessed with Pressure-Volume Loops HRS 2013 Poster session PO01-57.,MultiPoint Pacing的临床经验,Bernard Thibault et coll.,21位患者植入CRT: 四极导线 传统右室和右房导线,connected to an external pacing system,压力导丝放到左室连续监测dp/dt 传统双室( 用四极导线的D1点起搏) vs 左室多点,结论 大多数病人，多位点起搏比传统双室起搏更多改善急性的收缩功能。 用
14、左室四极导线的D1点和P4点起搏能产生最大的dp/dt值。,MultiPointTM Pacing 可以改善血流动力学,提高急性血流动力学和收缩力 植入时，88%的患者都至少有一个多部位起搏向量，相比左室单点起搏来说，能够进一步提高dp/dt 值。 改善左室不同步 67%的患者，至少有一个左室多部位起搏向量，相比传统双室，能够显著提高急性机械不同步的情况。In,Thibault B et al. Multisite Pacing with a Quadripolar Left Ventricular Lead Improves Acute Hemodynamics. Abstract HRS
15、2011. Rinaldi CA et al. Multisite left ventricular pacing improves acute mechanical dyssynchrony in heart failure patients. Abstract ACC 2012. Pappone C et al. HRS 2013 Poster Session PO02. May 9, 2013.,Best Single Site,Best Multisite,RV Only,Objectives To characterize acute hemodynamics with MultiP
16、oint pacing vs. single-site LV BiV pacing To assess echocardiographic outcome of MultiPoint pacing compared to single-site LV BiV pacing after 3 mo and 12 mo Design n=44, single center, 12-mo f/u, single-center feasibility, randomized Evaluation LV hemodynamic assessment: CD Leycom INCA PV loop system Echo outcome assessment (baseline vs. 3- and 12-mo f/us) Key Finding MultiPoint pacing in a single CS branch significantly im
