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身体健康调查表单位：岗位：姓名： 性别： 年龄： 民族婚姻状况未婚 已婚 离异 丧偶 再婚配偶健康状况良好 欠佳 卧床 已故过敏史过敏药物名称：有害物接触史无 有 接触时间 年 粉尘 其他有害物质：疫区生活史无 有 生活时间 年 何种疫区生 活 行 为饮食习惯肉荤 素食 偏甜 偏咸 清淡 辛辣 生冷饮酒情况不饮 偶饮 常饮吸烟情况不吸 偶吸 常吸 支/日 已戒 年睡眠情况较好 常失眠 多睡 有睡眠呼吸暂停每日运动很少运动 经常运动 基本每日运动家族疾病史 以前曾患疾病现患主要疾病目前主要异常现服药情况（长期服用）请填具体药名：现有不适症状近一年内出现的明显不适症状打“”心情烦燥 情绪低落 体重下降 严重失眠易忘事经常头痛头晕皮肤瘙痒视力下降 耳鸣 经常鼻出血 鼻涕带血声音嘶哑气喘 经常干咳 咳痰带血 心慌胸闷 胸痛 吞咽不适或梗塞感食欲减退 返酸、嗳气 腹胀、腹痛 腹部包块便秘、腹泻 便血 大便变细 尿频尿痛 血尿 肢体麻木、无力 脚踝浮肿腰背痛 女性血性白带 接触性出血对健康体检的建议
