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1、附件1医疗保险定点医疗机构检查表序号检查项目具体内容检查方式存在问题备注一医保管理制度建立情况1.是否建立医保部门工作职责、病历审核、特殊病管理、处方管理、奖惩等制度现场查验医院及其科室签署医保协议以来建立的医保相关文件罗列出缺少的制度等二门、急诊就医管理情况2.开具的处方是否符合处方管理办法要求，是否存在重复处方、无诊断处方、大处方、分解处方等违规情况抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保门诊处方100份，不足100份的向前顺延统计出各种违规情况的百分比等重复处方指参保人门(急)诊就医时，同一天在不同处方中使用同一药品，或者在不同天的处方中使用同一药品药量出现重叠的情况；分解处方指
2、以同一诊断一日之内为同一个病人开出两张以上（包括两张）处方3.用药有无明显超量、超限级（制）等违规情况抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保门诊处方100份，不足100份的向前顺延，并组织开展专家评审统计出各种违规情况的百分比等超限级（制）开药的界定应组织处方专家评审；超量开药指处方用药急性疾病超过3日量、普通慢性疾病超过7日量、患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，超过30日量4.急诊留观的病人管理是否符合医政要求抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保急诊留观病历30份，不足30份的向前顺延，并组织开展专家评审统计出不符要求的百分比等病历专家评审中发现以下情况
3、的即视为不合格病历：无入观、出观记录；无医师巡视或护士护理记录；无医嘱；留观时间超过72小时；不符合急诊留观收治标准三住院就医管理情况5.住院期间检查、治疗、用药是否符合规定抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审统计出各种违规情况的百分比等重复检查指不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情或非疾病需要重复使用医疗仪器设备对参保人进行检查或是对外院可以参考的检查结果不认同，重复进行检查；过度检查指普通设备检查能明确诊断的，再利用高档设备进一步佐证或是在参保人临床治疗过程中，可以使用单项检查的，硬性规定开全套检查项目；重复治疗指非病
4、情需要重复使用相同或疗效相近的治疗方案对参保人进行治疗；过度治疗指向参保人过分渲染某些疾病的危害性、新开展项目的先进性，扩大治疗、手术的适应症，诱导参保人接受相应治疗或是过度使用进口、高档医用材料，不考虑国产、进口医用材料的性能价格比以及患者的经济承受能力三住院就医管理情况6.是否存在挂床、轻病、分解住院、冒名住院等违规问题现场查验医保系统中显示的在院参保人有无在院事实及其身份的真实性。抽取2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审统计出各种违规情况的百分比，并统计出各种违规情况涉及的人次、金额等挂床指为参保人办理住院手续，但未为参保人
5、建立住院病历，或已建立病历但未发生住院事实。分解住院指让未达到出院标准的参保病人办理出院，从而导致参保病人在一定时间内，因上次住院的病情尚未达到出院标准而需要重新入院治疗7.是否签署知情同意书抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延统计出违规情况的百分比等每份病历均应签署知情同意书，使用了自费项目的应针对该项目签署专门的知情同意书；知情同意书无患者（家属）签名无效四收费情况8.住院费用结算和收费是否符合规定，是否存在多收、乱收、挂靠收费等违规情况现场核查医院收费系统，抽取30个收费项目。抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，
6、不足50份的向前顺延。现场调查是否将POS机提供给其他医疗机构、药店使用。统计出各种违规情况的百分比，并统计出各种违规情况涉及的人次、金额等重复收费指向参保人重复收取医嘱上开的同一个诊疗项目或药品费用；分解收费指把一个服务项目（已包含附带项目）分解成多个附带项目向参保人进行收费，且收费总额超出该分解服务项目收费标准的；多收费指超过医嘱上面的诊疗项目的次数或药品的数量收费，向参保人多收费附件2医疗保险定点零售药店检查表序号检查项目具体内容检查方式存在问题备注一医保管理制度建立情况1.是否建立配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度，并进行公示现场查验药店自签署医保协议以来建立的医保相关文献及公示
7、情况罗列出缺少的制度等二非处方药销售情况2.有无套取现金现象通过结算（银联）系统抽取2009社保年度单日购药金额超过900元的参保人10名，查验其所购药品的进销存记录是否吻合统计出套现的人次、金额等3.是否存在刷社保卡(医疗保险卡)换购非医疗保险药或其他商品现场核查，必要时可采用暗访；核查时间应不少于半小时，请根据当地实际挑选客流量较大的时间核查统计出违规情况的人次、金额等三处方药销售情况4.是否凭医疗保险定点医疗机构医疗保险处方销售处方药抽查2009年1月1日至2010年6月30日包含处方药品销售记录50条，不足50条的向前顺延；现场核查处方药品有无相应处方统计出违规情况的百分比等5.配售药
8、品是否超出处方剂量抽查2009年1月1日至2010年6月30日包含处方药品且有相应处方的销售记录20条，不足20条的向前顺延，核对处方药品配售量是否超出处方剂量统计出违规情况的百分比等6.处方资料保存情况现场查验处方药品销售登记本，并从中抽取2009年1月1日至2010年6月30日20条记录的处方和相关单据保存情况统计出违规情况的百分比等四财务与结算管理7.出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据保存情况抽取2009年1月1日至2010年6月30日销售的20个批号的药品，现场查验相应的出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据统计出违规情况的百分比等8.有无将医疗保险结算信息系统提供给其他医、药机构
9、使用现场调查是否将POS机提供给其他医疗机构、药店使用统计出违规情况的人次、金额等附件3医疗保险管理机构检查表序号检查项目具体内容检查方式存在问题备注一对定点医疗机构、定点零售药店的管理1、协议管理情况现场抽查住院医疗机构协议书文本。罗列出有待改进的工作等2、监督检查情况现场调取2009社保年度巡查率和违规金额追回率指出工作存在的不足等巡查率=年度巡查次数/当年定点医药机构总数；违规金额追回率=年度追回违规金额/2009社保年度查处违规金额二医疗费用管理3、就医审批流程是否健全及制度执行情况现场查验就医审批流程制度文件。抽取2009年1月1日至2010年6月30日已通过审批的个例20例,查验是
10、否符合审批条件统计出违规情况的百分比等4、医疗费用审核、结算、支付的岗位设置、工作流程、制度建设等现场查验医疗费用审核、结算、支付的岗位设置、工作流程、制度建设有关文件罗列出有待改进的工作等5、医疗费用核查情况现场查验2009社保年度30例参保人医疗费用支付情况及医保费用稽核表等罗列出有待改进的工作等医保费用稽核指核对参保人在医院收费系统的总费用与医保系统上传总费用的一致性以及核对参保人的病历医嘱明细与医保系统费用明细的一致性6、与定点医疗机构、零售药店的结算情况现场查验2009社保年度结算情况的文件记录，应包括扣减情况、扣减原因、是否及时结算支付等内容罗列出有待改进的工作等三举报处理7、对投诉和举报是否做到有调查、有处理现场查验投诉和举报处理档案文件；现场调取2009社保年度投诉和举报办结率罗列出有待改进的工作等投诉和举报办结率=年度办结、归档的投诉和举报例数/年度收到的投诉和举报例数四档案管理8、建立医疗保险档案管理制度及执行制度情况现场查验医疗保险档案管理制度有关文件；现场查验档案保存、管理情况罗列出有待改进的工作等
