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1、有呛咳、窒息的危险 与呼吸道分泌道阻塞有关预期目标：1、家属能描述预防窒息的方法。 2、患者住院期间不发生窒息。护理措施：1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，作好记录，出现异常，汇报医生，及时处理。 2、床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 ，吸痰时选择12或14号管径的吸痰管，把握吸痰指针。吸痰前后给予高流量氧气吸入，每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。3、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15-30度。4、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。鼻饲时抬高床头30-45度，防止返流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。护理评价：患者住院期间未发生窒息。 清
2、理呼吸道低效 与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关预期目标：住院期间呼吸道保持通畅。护理措施： 1、保持室内空气新鲜，每日开窗通风3次，消毒病室1次，每次30分钟。 2、定时协助病人翻身拍背排痰，使用振动式物理治疗仪，及时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，遵医嘱给予雾化吸入，气管内滴药及湿化吸氧，预防痰液干燥。口腔护理每日2次。3、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降，及时加大吸氧流量并告知医生。护理评价：患者痰液仍多，及时抽吸，呼吸道通畅。体温升高与肺部感染有关预期目标：病人体温控制在38.5以下，发热期间不发生虚脱、口腔感染护理措施：1、向家属讲解体温升高的原因。2、体
3、温38C以上，即采取降温措施：体温38.5C时，予以温水擦浴；体温39C时，置冰袋于大血管处，降温30分钟后复测体温并记录。3、遵医嘱应用降温药并观察疗效，改用合适的抗生素。4、经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗仪降低体温。5、予胃管内多注水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分，同时静脉多补充液体，加强口腔护理，及时翻身。 6、出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干燥。 7、定时检测血象，严密观察体温变化，每4小时测量体温1次并记录。护理评价：患者体温未控制，间断发烧，予及时处理。意识障碍 与脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害有关护理目标：病人住院期间意
4、识障碍减轻。护理措施：1、心电监测，密切监测神志、瞳孔及生命体征。2、保持病人体位舒适，并以翻身拍背，每2小时一次。保持呼吸道通畅。3、预防继发性损伤。（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。（2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。4、做好生活护理。（1）随时更换尿湿、渗湿的床单、被套。（2）翻身时注意保持肢体功能位置。护理评价：患者仍然处于中昏迷。水电解质紊乱与高热、腹泻有关预期目标:1、病人体液丢失减轻或控制。2、病人水、电解质维持平衡。护理措施：1、按医嘱输液，观察24小时出入水量及面部有无潮红、意识有无改变、皮肤黏膜的弹性，出现异常，及时报告医生。2、高热时，
5、予胃管内多注水，以补充丢失的水分，静脉补充钠盐3、高热时及时采取降温措施。4、遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。5、定期复查血生化及血气检查。护理评价：患者低钠、低氯 ，能及时处理。营养失调，低于机体需要量 与病人消化功能差有关预期目标：病人体重不低于原有体重的5%护理措施：1、予鼻饲流质饮食，联系营养师，输注营养液严格控制速度，用胃管注食。 2、病人出现腹胀、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医生处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量。 3、根据患者的年龄、体重、疾病特点计算出24h所需热量，保证胃肠营养的热卡供给。4、保持输液及静脉营养的通畅。 护理评价：病人消化功
6、能仍差，营养状况较前好转。皮肤完整性受损 与血液循环不良及长期卧床有关预期目标：1、病人住院期间不发生皮肤粘膜的意外破损和压疮 2、病人或家属能叙述皮肤破损和压疮的原因及预防措施护理措施：1、评估病人营养状况、皮肤情况。2、定时改变病人体位，并按摩骨隆突部，改变体位时头部禁止压向去骨瓣处，保持床铺干燥、平整、无渣屑,上气垫床。3、及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。4、为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50C左右，禁止为病人使用电力加热设施，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉，勤剪指甲，防止自伤，左肘关节皮肤破损处勤换药，保持干燥。5、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。护理
7、评价：患者左肘关节出现烫伤，皮肤未出现压疮。自理缺陷与意识障碍有关预期目标：病人住院期间，意识障碍减轻。护理措施：1、评估病人自理缺陷的程度。2、护士及时为病人提供生活照顾， 嘱家属24h陪护，加强巡视 。 3、加强肢体的功能训练，由康复师指导训练。护理评价：患者处于中昏迷状态，意识障碍未改善。有感染的危险 与气管切开屏障破坏及机体抵抗力差有关预期目标：1、病人住院期间不发生下列感染（颅内感染、口腔感染、肺部感染、泌尿感染、气管切开处感染） 2、病人或家属能描述可能会增加感染的危险因素 . 护理措施：1、向家属讲解发生感染的危险因素。2、保持气管切开处伤口敷料清洁干燥，每周更换气管导管外的美皮
8、康，如有污染，应立即更换，严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。及时更换氧气湿化瓶、鼻导管。3、按时翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。保持吸引无菌操作，及时更换吸引管，吸引 用的无菌水定期更换，一般24小时更换一次。保持会阴部清洁，每日会阴擦洗2次,口腔护理一天2次。加强营养，增强机体抵抗力。5、遵医嘱应用抗生素，预防感染及观察病人有无感染征象，严密观察体温、痰量、色，病房空气消毒3次/天，开窗通风，保持病室空气流通，消毒液拖地2次/天，定期复查血常规。6、各项操作严格执行手卫生，进病房必须戴口罩，接触病人必须戴手套，严格限制探视，防交叉感染。护理评价：患者出现肺部感染、泌尿感染。 潜在
9、并发症：脑疝，颅内出血预期目标：1、病人或家属能叙述引起颅内压增高的诱因2、病人住院期间不发生脑疝。护理措施：1、避免颅内压增高的各种诱因。如：避免剧烈搬动，保持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅，去骨瓣侧不可受压,观察去骨瓣处脑组织的膨隆状态，估计颅压的高低，观察有无切口疝。 2、严密观察病情变化，每1h观察神志瞳孔及生命体征，及时发现脑疝先兆症状。 3、控制探视人员，保持病室安静，避免不良因素和刺激。 4、遵医嘱定时定量使用脱水剂和利尿剂。 5、准备好抢救物品和药物。 护理评价：患者未再次出现脑疝及颅内出血。气道湿化的方法：A套管外口的敷料湿化（常规在气管套管口覆盖2层无菌盐水纱布）B
10、间歇给药方式（ 湿化液配置好后,用注射器每隔30分钟向气管内缓慢滴注5 mL ,时间5 min。滴注应在吸气时为宜。缺点间歇给药易引起刺激性咳嗽,导致喘憋,SpO2下降。护士的工作量大、污染机会大、湿化液进入气道后分布不均.）C 输液器持续给药湿化法（此湿化法优于间歇给药，应注意保持管道通畅及避免湿化过度,应加强巡视。D微量泵湿化法 输液泵湿化法（速度4滴/min） 注射泵湿化法（湿化并发症少,效果明显优于注射器间断滴药湿化 ） E 雾化式湿化法 超声雾化吸人法 (其特点是雾滴分子较大,易于黏附在气道壁上,使气道深部雾化效果降低,烟雾进入呼吸道后,需要吸气帮助完成,雾化器使用后必须消毒后才能给
11、另一患者使用,对于严重缺氧患者不能适用。)氧气射流雾化法(经氧气射流进行间断雾化,氧流量应调节为610 L/min。结果表明氧气射流雾化法较传统滴注湿化法刺激性咳嗽发生率显著减少, PaO2、SaO2 显著升高。)持续氧雾化湿化法 (湿化液500ml插上输液管排好气后针头插入雾化器上胶布固定,雾化器以一延长管与一次性气管套相连, 管插管直接与雾化器相连,雾化器接上氧气装置,氧气流量为5L/mim,湿化液滴速为每分钟4滴或5滴, 雾化器内液量保持5 mL10 mL,优选）F人工鼻又称温+湿交换过滤器,是一个轻巧而柔软的20 cm长的接管,由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置,它
12、能模拟鼻的功能,将呼出气中的热和水汽收集并保留下来,以温热和湿化吸入的气体,吸气时气体经过人工鼻, 热量和水分被带入气道内,保证气道获得有效、适当的湿化。同时,它对细菌有一定的过滤作用,能降低管路被细菌污染的危险性。湿化效果： 湿化满意:痰液稀薄,能顺利吸出或咳出,导管内无痰栓,听诊气管内无干啰音或大量痰鸣音,呼吸通畅,患者安静。 湿化过度:痰液过度稀薄,需不断吸引,听诊气管内痰鸣音多,患者咳嗽、烦躁. 湿化不足:痰液黏稠,不易吸引出或咳出1加强医务人员手卫生。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行
13、手消毒。 2遵守无菌技术操作规程。3、严格实施隔离措施。 尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。 与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。 医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血
14、液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。 解除隔离，患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。4、加强清洁和消毒工作。加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，要做好物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。在多重耐药菌感染患者患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。5、合理使用抗菌药物
