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1、一 护理行政及业务管理制度护理人员着装管理制度1、各类护理人员按工作岗位、区域的不同进行着装。2、护理人员着淡妆上岗，服装合体，整洁、舒适、端庄大方。3、护士帽保持平整，戴帽时长发需用发网，不可过肩，头发不易彩染。4、护士服分夏装、冬装。着夏装时穿肤色长统袜、白色护士鞋，内穿衬裙，裙摆、内衣领不应露出工作服外；着冬装需穿白色工作裤、白色护士鞋，白色或肤色袜子，长袖护士服腰带适中，内穿毛衣衣领不得翻在护士服领子外面。5、工作服如有污染、破损应及时更换。6、工作鞋应保持清洁干净，无破损。7、工作时间不能佩戴戒指、耳环、手镯、脚链等。请示报告制度凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报
2、告：1、收治甲类传染病或卫生行政部门指定上报的传染病、发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等、需要紧急调动护理人员抢救患者时。2、收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的患者。3、发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其它潜在的严重影响患者安全的问题。4、贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。5、请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。6、护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。7、其
3、他护理工作方面的重大问题。病区药品、物品、器械管理制度1、一般制度（1）护士长全面负责药品、物品、器械的领取、保管及使用，并建立账目，分类报告，定期检查，做到账物相符。（2）各类物资，护士长应指定专人管理，每周核对，每月清点，每半年与有关部门总核对一次，如有不符，应查找原因。（3）凡因不负责任或违反操作规程，而损害医疗器械的，应根据医院赔偿制度进行处理。（4）掌握各类物品的性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等，提高使用率。（5）借出物品必须有手续，经手人要签字。重要物品须经护士长同意方可借出，抢救器械不外借。（6）护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签
4、字。2、被服管理制度（1）各病房根据床位，确定被服基数与机动数，每班交接清点。如基数不符或遗失，须立即追查原因。（2）患者入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得患者的配合。（3）患者出院时，值班护士及时将被服当面点清收回。（4）脏衣单放于指定地点，与被服站管理人员当面清点，以脏换净。3、器械管理制度（1）医疗器械由治疗护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每班要认真交接。（2）使用医疗器械必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后须经清洁处理，消毒后归还原处。（3）精密、贵重仪器必须有专人负责保管，应经常保持仪器清洁干燥，用后须经保管者检查性能是否完好。各种仪器，应按其不同性质妥善保
5、管。4、药品管理制度（1）各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。（2）根据药品种类与性质（针剂、内服、外用、危险等），分别定位存放（毒麻药按照毒麻药管理使用办法保管使用），做到标记明确，每日检查，保证随时应用，并有专人负责领取与保管。（3）定期清点、检查药品，防止积压、变质，发现有沉淀、污染、变色、过期、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或有涂改，不得使用。（4）凡抢救药品，必须放在抢救车上，并保持一定基数，每日检查，定位存放，保证随时应用。（5）患者个人的药物，应注明床号与姓名，单独存放。护理质量管理制度1、医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、
6、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项质量标准的制定，并对护理质量实施控制与管理。2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。（1）病区护理质量控制组（级）：由23人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查结果要有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。（2）科室护理质量控制组（级）：由35人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题
7、及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。（3）护理部护理质量控制组（级）：由810人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性地对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。5、各
8、级质控组每月按时上报检查结果，科室及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。护理文书管理制度1、护理部建立护理文书质量控制标准，定期对运行病历中的护理文书进行检查督促。病案室设专职护理文书质控员，对归档病历中的护理文书进行质控。2、护理部每年对护理文书书写进行专项培训，培训内容为护理文书书写方法及书写过程中常见的问题。3、临床护士应严
9、格按照上级及医院的标准书写护理文书，书写应当客观、真实、准确、及时、完整。4、护理文书是住院病历的重要部分，值班护士应妥善保管，未经允许，患者及家属不得翻阅，病历车应加锁。5、治疗执行单不随病历归档，各病区要妥善保管，保管时间为36个月，按照时间顺序放置，以利于查询。6、各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过护理部同意后，方可在临床使用。病房管理制度1、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。3、及时向新入院患者介绍住院规则及医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院
10、患者告知书，教育患者共同参与病房管理。4、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。5、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得随意搬动。6、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。7、住院期间，被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。9、定
11、期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。10、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医师与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。11、注意节约水电，按时熄灯，洗涮后及时关闭水龙头，杜绝长流水，长明灯。12、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。护理查房制度1、护理部主任查房（1）护理部主任每周23次轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。（2）每
12、季度进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。（3）选择疑难、危重或特殊病种的患者进行查房。事先通知病区查房内容，由病区护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗及护理措施等，查房完毕后进行讨论，并及时修订护理计划。（4）每月按护理工作要求进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。2、科护士长查房（1）每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。（2）每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房要求。（3）定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。3、护士长查房（1）护士长随时巡视病房（至少上、下午各一次），查住院患者情况、各班护士
13、职责执行情况、劳动纪律及无菌技术操作规程执行情况等。（2）每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房记录。（3）有目的、有计划地组织教学查房，根据教学要求，查典型病例，事先通知实习生熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。（4）参加医师查房。护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。4、有条件的医院，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级业务查房。抢救工作制度1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高抢救意识和抢救水平。抢救患者时做到人员到位、动作敏捷、有条不紊、分秒必争。2、护理人员在抢救过程中，要明确分工，
14、密切配合，听从指挥，坚守岗位。3、每日核对抢救物品，班班交接，做到账物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌，定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救工作的顺利进行。5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确、清楚，护士执行前必须复述一遍，经医师确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及
15、记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。7、抢救结束后，及时清理各种物品并进行初步处理、登记。8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理，预防和减少并发症的发生。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。尸体料理制度1、经医师检查证实患者确已死亡，填写死亡患者登记卡，进行尸体料理。2、医师填写死亡通知单送住院部，如死者无家属在场，由住院部通知死者家属或单位。3、无家属在场时，需有两人共同检查死者遗物。如：钱、票证、衣物等，待家属或单位人员到来后及时转交；如交班前仍未见家属，交护士长保存。4、值班护士要安慰家属。严肃、认真地进行尸体料理：用棉球塞好死者口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净，使两眼闭合。用大包单包裹，系上死亡卡片，将尸体送太平间。5、整理病床单位，撤走床单、被褥等物，房间通风换气，床铺、床头柜按常规处理。如系传染病患者，应按传染病制度消毒处理。6、整理病案，完成护理记录。分级护理制度1、确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。2、护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。 3、护士实施的护理工作包括：
