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1、 北京金桥医院 手术室规章制度64 目录一、首诊负责制度1二、会诊制度3（一）、科内会诊3（二）、科间会诊3（三）、急诊会诊4（四）、院内多学科联合会诊4（五）、院外会诊5（六）、外出会诊5三、三级查房制度7（一）、住院医师查房制度7（二）、主治医师查房制度8（三）、科主任、主任医师（副主任医师）查房制度9四、疑难病例讨论制度11五、危重病人抢救制度12（一）、抢救范围：12（二）、抢救分类及要求：12（三）、抢救准备：12（四）、抢救要求：12六、术前病例讨论制度14七、死亡病例讨论制度16八、值班、交接班制度18九、病历管理制度20（一）、病历管理制度20（二）、病历借阅管理制度21（三）
2、病历复印（复制）管理制度22十、查对制度26（一）、护理查对制度26（二）、医疗查对制度28十一、分级护理制度30（一）、特级护理：30（二）、一级护理30（三）、二级护理31（四）、三级护理31（五）、分级护理质量标准32十二、病人安全管理制度32十三、重大手术报告、审批制度34十四、新技术新业务准入管理制度35十五、病历书写制度37手术室工作制度38手术差错事故汇报制度40手术室感染管理制度42手术室消毒隔离制度43感染手术规定44手术室无菌物品管理规定45HAA阳性病人术后处理46（一）手术前46（二）手术中46（三）手术后46无菌操作细则48手术室安全制度49手术室病人查对制度51术前
3、:51术后:51手术室护理差错事故汇报制度52手术知情同意书53患者手术签字同意书55授权委托书56手术室护士长岗位职责57手术室护士职责58手术室刷手护士职责59巡回护士职责60（一）术前准备（湿抹布擦灰一次）60（二）术中配合60（三）术后护理60手术室夜班护士职责62手术室器械室护士职责63一、首诊负责制度1、凡急、危、重症患者来院就诊，首诊科室、医师必须认真负责地进行及时诊治或抢救，病情紧急时要简化手续，先抢救后办理其它手续，不得推诿。2、凡急、危、重症患者来院就诊，抢救过程中医师、护士、医技人员要积极配合。3、属于两科以上多种疾病的急、危重症患者，首诊科室应认真负责地进行诊疗，写好简
4、要病历、做好必要的辅助检查，并根据病情需要请其它科会诊。4、必须转科治疗的患者，需经转入科室会诊同意。转科前由经治医师写转科记录及医嘱，转出科室需派人陪送患者到转入科室，向转入科室人员交待有关情况。5、凡急、危、重患者，医师不得以任何理由拒诊，或因有它科疾病而推诿，病房不得借故拒收。6、因技术力量、设备条件限制，本院不能诊治，必须转院的患者，须向患者或亲属（陪同人员）告知签字；正常工作时间经医务部、主管院长同意，夜间、节假日经总值班同意后方可执行；并提前与急救中心或相关医院联系。7、如估计患者在转院途中可能加重病情或死亡，应留院抢救，待病情稳定或危险过后再行转院；若家属执意要求转院，要做好相关
5、的医疗文书记载并要求家属签字认可。8、对已经挂号而非本专业的普通患者，接诊医师应向患者或家属解释清楚并在病历上记录后通知分诊护士，由分诊护士联系相应科室进行妥善安排。二、会诊制度为保证住院患者诊疗的连续性，确保医疗质量和医疗安全，凡遇到疑难病例、涉及它科疾患、住院患者7日不能确诊时，应及时申请会诊。（一）、科内会诊1、门诊会诊：本科内疑难或三次不能确诊的病人，由经治医师提出，科主任或主任（副主任）医师主持并召集有关人员参加科内会诊。会诊时，由经治医师报告病历及诊疗经过，进行会诊讨论，明确诊疗意见。经治医师应准确、完整地做好会诊记录，并按照会诊意见处理。2、病房会诊：对本科内疑难危重病人或7日不
6、能确诊病例，由主治医师提出，科主任或主任医师主持并召集有关人员参加。会诊时，由经治医师报告病历及诊疗情况，进行会诊讨论，进一步明确诊断和治疗意见。经治医师应准确、完整地做好会诊记录。（二）、科间会诊1、门诊会诊：（1）根据病情需要其它科室会诊或转其它专科门诊时，须经本科门诊年资较高的医师审签，经治医师与会诊科室联系，由护士持门诊病历，将病人送往被邀科室会诊。（2）会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科疾病可回转给邀请科室或再请其它有关科室会诊。2、病房会诊：（1）申请会诊应由主治医师以上人员提出，经治医师准备相关资料。申请会诊科室必须提供简要病
7、史、体检和必要的辅助检查所见，要求将初步诊断、会诊目的等填写在会诊单上，主治医师签字后，由护士送往会诊科室。（2）被邀请会诊科室按要求派出主治医师以上人员，在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。（3）会诊医师应认真检查病人，并将会诊检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。（4）如遇疑难或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗具体意见，供申请会诊科室参考。不得推诿扯皮，延误治疗。（三）、急诊会诊1、对本科难以处理急需其它科室协助诊治的急、危、重症的病人，由主治医师以上人员提出紧急会诊申请，应先电话联系并在申请单上注明“急
8、”字。在特别情况下，可电话邀请。2、会诊医师应在5分钟之内到达申请科室进行会诊。会诊时，会诊医师应及时、认真、仔细的检查病人，全面的提出会诊意见并记入病历，注明会诊具体时间。会诊时申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。（四）、院内多学科联合会诊1、疑难病例需多学科会诊时，由科主任向医务部提出申请，同时提交病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员。2、医务部确定会诊时间、地点并通知有关科室会诊医师。3、会诊由申请科室的科主任主持，医务部参加，必要时院长参加。主治医师报告病历，经治医师做会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。（五）、院外会诊1、本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。2、经治科室需
9、向病人或其家属说明会诊目的、费用等情况，征得病人或其家属同意后，由科主任提出会诊申请，并同时将病情摘要、会诊目的及需解决的疑难问题、时间和费用报医务部，提交院长批准。3、医务部与有关医院联系，发出书面会诊邀请函（内容应当包括：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖医院公章）。紧急会诊时，用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请，事后及时补办书面手续。经会诊医疗机构的同意后，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。4、会诊由科主任主持，医务部主任参加（必要时院长参加）。主治医师报告病情，经治医师作会诊记录。5、医务部应当将会诊情况通报
10、会诊医疗机构。6、需转外院会诊者，经科主任审签，医务部批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。（六）、外出会诊1、严格执行卫生部医师外出会诊管理暂行规定文件精神，外院邀请本院会诊者，须有书面会诊邀请函（内容应当包括：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖医院公章）。2、根据申请会诊医院的要求，医务部派出具有相应执业资格的高级职称人员前往会诊。我院不能派出会诊医师时，及时告知邀请医疗机构。3、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律
11、、法规、规章和诊疗规范、常规。要耐心听取病情汇报、详细了解患者的病情，认真细致地亲自诊查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，并按照规定书写医疗文书。供邀请医院参考。在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。4、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其它具备收治条件的医疗机构诊治。5、会诊结束后，医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况书面报告所在科室主任和医务部。6、医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议, 必要时医院协助邀请医院处理。7、会诊中涉及的会诊费用按
12、照邀请医院所在地的规定执行。会诊费用应当统一支付给医院，医院按照有关规定给付会诊医师。8、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其它不正当利益。9、医务部对医师外出会诊建立登记本并严格管理。三、三级查房制度医院实行住院医师、主治医师、科主任或主任医师（副主任医师）三级查房制度。（一）、住院医师查房制度1、住院医师每日至少上、下午各查房1次，同时参加专业组和全科业务查房。2、新入院患者到达病房后住院医师或值班医师应及时（要求10分钟内）接诊，特殊情况下（如抢救病人、手术等）不能及时接诊，应尽快上报上级医师；及时完成查体（急、危、重症患者30
13、分钟，一般患者1小时内）、制定诊疗计划、下达医嘱以及向上级医师汇报。对新入院急、危、重症患者30分钟内应将其病情向上级医师（或值班上级医师）汇报并请其查房指导。3、对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者要重点巡视；对急、危、重症和特殊患者，随时观察并及时记录病情变化、治疗措施，同时将病情变化、诊疗和其它问题及时向上级医师汇报并请其查房。4、在上级医师查房前应做好准备工作（如：病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等）。查房时简要报告病历，提出需要解决的问题，当日完成上级医师查房记录，并请查房上级医师在记录上签字。5、每日下班前应巡视病房，将重点患者情况向值班医师床旁交班并记录在交班本上
14、。6、节假日休息超过2天时应安排来院查房。周末或节假日下班前应请上级医师重点查房，术后患者必须按诊疗常规要求进行观察、记录、换药，不得因周休日、节假日拖延。7、住院患者出院须经上级医师查房同意后方可下达出院医嘱，出院志经主治医师签字后交主班护士放至病房内指定地点，患者或家属领取时签字备查。8、住院医师查房内容：（1）要重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人，查房时应全面、准确地了解掌握患者病情，进行细致的体格检查；分析辅助检查结果，提出进一步检查或治疗意见；（2）下达长期医嘱、临时医嘱，检查当天医嘱执行情况，书写病程记录；（3）向病人或家属履行检查、诊断及治疗等方面
15、的告知； （4）主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。（二）、主治医师查房制度1、业务查房每日至少1次，应有住院医师参加。并参加全科查房。2、对一般患者住院24小时以内，急、危、重症患者随时完成首次查房。3、重点关注急、危、重症患者病情变化，随时查房。 4、下班前巡视重点患者，与值班主治医师作好交接班。5、周末或节假日下班前重点查房，节假日休息超过2日应安排来院查房。6、值班主治医师每日查房至少一次。7、主治医师查房内容：（1）对所管病人分组进行系统查房；（2）对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论，认真听取医师和护士的汇报；倾听病人的陈述，了解病情变化，确定新方案；（3）检查病历并纠正其中错误的记录，补充病史、检查体征、诊断及治疗方案；（4）及时解决下级医师提出的问题，侧重对诊断依据、鉴别诊断的分析，对诊疗计划进行评定和调整，并在查房记录上签字，必要时亲自书写重要病程记录；
