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1、心脑复苏 复苏新概念,在美国心源性猝死（cardiac arrest）排在死因的第二位，仅次于癌症。尽管CPR的方法在2000年被修订，但是院外心源性猝死抢救成功率只有1，如此低的成功率曾被描述为无效的医疗。 过去认为院外心源性猝死的成功率主要在于快速的反应时间及较好的目击者CPR。 Real等的报道指出当救助人员改变他们的最初的救助方案，而采用持续的立即的胸外按压时存活率提高到40。,心脑复苏,对心源性猝死的患者进行心脑复苏成为复苏的新方式，它包括3部分：目击者持续的胸外按压（CCCs）、新的急救中心的心脏生命支持处理规范（ACLs）、积极的复苏后治疗（包括低温疗法和介入治疗）。 CCR（心
2、脑复苏）这种新方式已经被证实提高了患者的生存率。,心脑复苏提倡目击者没有口对口呼吸的不间断的胸外按压，在室颤的三个阶段不论是积极的电除颤还是延迟的电除颤都是被提倡的。 对于有体外自动除颤器的目击者或者急救中心人员（那些在电不稳定期eletrical phase 一般在室颤的最初4-5分钟内），积极的除颤是推荐的 但是急救中心的人员到达时往往在室颤的循环衰竭期（circulation phase），在这期室颤已经耗竭了心肌的大部分能量储备，持续的胸外按压这种强制的改善心脏灌注的方法提倡在1次电除颤后立即优先执行,气管插管被推后，过度的改善通气被避免，提倡早期使用肾上腺素。 对于复苏后昏迷的患者低
3、温疗法及介入治疗（除非明确的禁忌症）被推荐，即使缺乏心肌缺血或者心肌梗死的心电图改变。 CCR不推荐用于肺源性猝死的患者。,为什么CPR低存活率,从病理生理学的角度讲，CPR低的存活率主要原因有2处：,目击者的不当的复苏方法,目击者在一分钟内开始持续的胸外按压明显的提高了患者的存活率，分析指出存活率比早期实行CPR的高4倍，然而只有1/4或1/5的院外猝死的患者接受了目击者的CPR。这是主要的问题。 肺的复苏在心源性猝死复苏里是不当的。,口对口呼吸直接减少了获得目击者抢救的心源性猝死患者存活机会，而且目击者试图帮助患者通气错过了胸外按压及除颤的最佳时机。 口对口呼吸有4个主要的不足：,减少了心
4、源性猝死患者可能接受目击者救助的数目，绝大多数目击者不愿意口对口呼吸，基本生存的训练并不能改变这一状况 一个非医务人员去做肺复苏明显阻断了胸外按压的时间，长时间间断的胸外按压减少了神经细胞存活的机会。对于一个受过CPR培训有证书的非医务人员为了实行推荐的2次快的呼吸会中断16秒的胸外按压时间。值得指出的是这一比例在2005年的CPR里被修订为30：2，这一修订并不是基于试验数据所得，而是共识。在我们的心源性猝死实验室模型里神经细胞的存活率在CCC模式里好于CRP（30：2）这两次呼吸会影响16秒的胸外按压，在持续的心外按压中这16秒的前向供脑的血流空白是非常重要的。,即使胸外按压没有被中断，口
5、对口的呼吸也是不合适的，正压通气增加了气道内压力，减少了回心血量，因而减少了心脑的灌注。这一情况在胸腔被下压时更明显。 另外一个情况被关注就是更多的空气进入了胃里而不是气道。口对口的通气被50的患者咽下，Lawes和Baskett报导46的抢救不成功的心源性猝死患者胃充满气体，29有肺充气,这些数据说明即刻的通气对于心源性猝死的患者是必须的这一观点是没有理论和事实依据的。因为在心源性猝死的最初，患者肺静脉、左心和整个动脉系统是充满了富含氧气的血液。重要的是将这些氧气送到循环中的阻滞尤其脑组织和心肌。推荐的通气方案并不能增加动脉的氧饱和度而延误了重要的心外按压。,大量的证据显示院外心源性猝死的成
6、功率在以CCC（持续的胸外按压模式）高于2000年的指南或者较早推荐的15：2，也有充分的证据证明神经系统完整（脑复苏）的比例高于2005年的指南推荐的30：2。 我们的建议在心源性猝死的患者呼吸复苏或者辅助通气不是必须的，但这并不是说我们认为供氧不重要。相反充分的组织供氧是至关重要的，与此同时在心源性猝死患者的早期抢救中CCC可以提供这至关重要的氧。,胸外按压中的脑灌注,持续的心外按压对脑灌注的重要性被一段电话指导一位妇女对他的丈夫进行心肺复苏录音中的对话证实了。这段对话发生在医护人员尚未赶到现场时，这位妇女问接线员：为什么每次我按他的胸腔时他会睁开眼睛，当我每次停下来去给他做人工呼吸时他的
7、眼睛就闭上了？她所问的其实是为什么我在做胸外按压时他没昏迷，当我做人工呼吸时他昏迷了。 这种对灌注尤其脑灌注的认识：在心源性猝死里灌注比早期通气更重要，而这种认识就是我们的CCR理论基础。,关于CPR,原有的指南也是有一定的道理：一个昏迷倒在地上的人不可能讲出目击者心源性猝死和肺源性猝死的区别，如果我们过分强调持续的胸外按压，对于那些肺源性猝死的患者不给通气是错误的。因此应该告诉公众拨打911，如果他们在区分肺源性猝死和心源性猝死方面有任何疑虑的话。 如果一个市民突然看到一个成年人突然倒地，应该先摇（shake）而且喊，如果没有反应，则评价呼吸：是正常的还是不正常的？是没有呼吸还是间断的呼吸，
8、打鼾或者咯咯声的呼气，是喘气样的还是濒死的呼吸？那样患者应该被判断为心源性猝死，如果有人在饭店吞咽后出现呛咳，正确的处理应该是采用改变位置清理气道，如果有人从水中获救，那么通气和胸外按压都是需要的，如果一个人药物（毒品）或酒精中毒，呼吸出现慢而且长时间停顿也需要呼吸通气，这两点的不同并不是难以鉴别。,新的急救处理标准,心脑复苏的三大要点： 1.由第一目击者进行不间断的胸外按压 2.若急救人员到达现场时，患者的VF的持续时间可能已超 过5分钟，则进行： A.200次不间断的胸外按压，其他人准备除颤和输氧 B.检查没有脉搏，则进行直流电复律 C.再次检查脉搏或分析心律前进行200次胸外按压 D.尽
9、快应用静脉肾上腺素 E.重复B和C3次，若3各循环后仍无自主循环恢复，开始 气管插管 3.复苏后若患者仍呈昏迷状态，需要给予轻度的低温 （3234度），除非患者有禁忌证，否则需要急诊冠状动 脉造影，如有指征，实施PCI。,心源性猝死的三个时间段,第一阶段是电不稳定阶段：这个阶段持续4-5分钟，在这个阶段最主要的处理是电除颤，这就是埋藏式自动电除颤仪的作用和体外自动电除颤仪广泛在机场、学校、飞机、赌场以及一些公共场所安装可以挽救生命的原因,第二阶段是循环衰竭阶段：从之前的45分钟持续到15分钟，在这个阶段在电除颤后持续的胸外按压对大脑和冠脉足够的灌注对提高抢救成功率是至关重要的。具有讽刺意义的是
10、如果体外自动电除颤仪在这个阶段被第一次使用，患者的存活率更低。如果在这个阶段没有先胸外按压的话，这时电除颤往往会导致电机械分离。因为在这个阶段往往对心律的分析以及电除颤影响了胸外按压的持续。成功的无脉患者的复苏往往需要除颤前持续胸外按压和积极有效的除颤后继续胸外按压及有效的血管活性药。基于以上原因，CCR推荐200次的胸外按压提供的心肌灌注先于1次电除颤，立刻进行下一次200次的胸外按压，（胸外按压优于评估患者是否恢复正常心律或脉搏）,第三阶段即复苏后阶段,院内的心源性猝死的复苏与上述情况是不同的，绝大多数在院的心源性猝死患者可以被监测到而且可以在电不稳定期被电除颤。据美国国内统计院内的猝死大
11、部分不是室颤而是非室颤性猝死，大部分是非心源性的。,提高抢救成功率的要点,减少胸外按压的间断 过度的正压通气应该被避免,减少胸外按压的间断,院外心源性猝死患者死亡率比那些在电不稳定期医护人员到场的患者高的原因是只用了一半的时间在持续胸外按压上。按照以前的指引，急救人员的胸外按压经常被中断。强调和一再强调评价患者的心律还有多导的复杂的体积大的除颤仪的应用均明显的中断了胸外按压的时间。而且原先的一些建议可能在电不稳定期适用而在循环不稳定期并不适用，而且这些建议可能减少了胸外按压的时间而导致了10年来较低的抢救成功率。最通用的指南在2005年被改变成只对室颤性休克的指南，这与2003年以来急救人员的
12、工作是分不开的。,气管插管的问题：气管插管从影响胸外按压角度以及呼吸末正压方面存在一定的反效果。有鉴于此，CCR不鼓励在电不稳定和循环衰竭节段气管插管，患者在给予200次的胸外按压后予1次电除颤然后立即继续200次电除颤（不能因为分析心律而中断）,电除颤的问题：200次的追加的胸外按压（不能因为分析心律而中断）的原因是基于我们的动物模型。在实验中，动物被持续的监护，我们观察到在延长的室颤后，电除颤很少能恢复可以产生有效灌注的节律。室颤可能被中止，但是往往变成电机械分离或者无收缩。,成功处理这些除颤后节律的关键是紧急的心肌灌注。胸外按压在休克除颤后以及电机械分离的患者尤其重要。有创血压监测反映出
13、胸外按压的重要，在这时的血压是20/10mmHg，如果立即胸外按压这一压力可以增加到40/20mmHg，继续按压会继续增加直到恢复灌注和脉搏。如果没有胸外按压提供的血流动力学支持动脉压力将下降并很快无收缩。因此CCR建议继续的200次的胸外按压不应该被分析心律而中段。,过度的正压通气应该被避免,Aufderheide等指出在室颤性休克患者抢救过程中，正压通气是有害的。基于动物研究和临床研究，他们指出：这是反向的比例关系在气道内正压和存活率及冠脉灌注，明显的坏处在于增加的气道内正压和胸廓回弹时不能形成气道内负压。气道内正压阻止了静脉回流，减少了冠脉和颈动脉的压力。另外一面是增加的通气和喉管内压力
14、影响了颅内的压力和颈动脉的灌注，调查研究还发现，这一情况还降低患者1小时内的存活率。为了避免气道内正压，CCR推荐开放气道，采用开口器。使用一次性的呼吸面罩，高流量吸氧10l/min，这是推荐的给氧方式。,Kellum等发现回顾对比了2000-2003年（按照2000AHA指引），2004-2007年（按CCR）的数据，发现存活率从15提高到48，神经系统完整的存活率是40（其中1例未进行低温治疗）。Bobrow等发现提高了300（4.717.6）。,复苏后治疗,复苏成功的患者大约有25%患者出院。在那些复苏成功但没有长期存活的患者大约1/3死于神经系统损害，1/3死于心衰，1/3死于感染和多
15、器官功能衰竭。,Sunde等制订了复苏术后治疗规范而且在这些患者身上采取了有效地措施。这些措施强调了对那些复苏后昏迷的患者低温治疗，而且对任何一个可能存在心肌缺血的患者行冠脉介入治疗，通过这些办法他们发现明显的提高了存活率。从1996年到1998年，68例病例复苏成功，但只有15（26%）例1年后存活。在他们形成了这新的规范后这一比例提高到56%。,在复苏后阶段77%的患者行冠脉造影，这些人中96%被确诊为冠心病，82%的冠脉病变为冠脉的完全闭塞病变。 研究者对于那些复苏后的患者不管是否存在意识，只要有ST段抬高，就行了冠脉造影检查。同时他们对那些非ST段抬高的患者采取了同样的办法，结果大家对
16、心肌梗死在心源性猝死中的作用不再怀疑。单因素方差分析结果显示是否行冠脉再灌注治疗对提高生存率直接相关。OR27,更重要的是，在本复苏后治疗方案中，复苏成功患者神经系统的状态的改善也是显著的，超过90%的患者神经系统无损害，9%有轻微的损害。通过上述的复苏后治疗方案明显改善患者的出院率以及一年后的存活率。 再灌注治疗，不管PCI还是冠脉搭桥对预后均有深远的影响。（校正的多因素分析OR值为4.5.值得提出的是，这些患者中的许多人都是在住院前就直接从急救中心送到了PCI室。,低温治疗的重要性： 在许多复苏中心，对于昏迷的患者采用了温和的低温治疗（32-34度）。,复苏后的PCI,关于复苏后的早期介入治疗有一些进一步的研究：Spaulding等报告指出不管临床还是心电图发现（例如胸痛、ST段抬高）都是较好的预测急性冠脉闭塞的指标。换句话说心电图的发现（ST段抬高 急性心肌梗死）在复苏后的早期不一定明显，问题出来了，就是是否所有的复苏成功的患者应该行介入治疗。一些非随机的研究解释了这一问题。,Qui
