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1、一、黄 疸（juandice） 概念：血清中胆红素浓度增高使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。 黄 疸 隐性黄疸： 胆红素17.134.2mol/L 临床上无肉眼黄疸 显性黄疸： 胆红素342mol/L 临床上出现黄疸 黄 疸 轻度黄疸： 总胆红素17.1171mol/L 中度黄疸： 总胆红素171342mol/L 重度黄疸： 总胆红素342mol/L 二、胆红素的正常代谢 胆红素的来源与形成 主要来源：衰老的红细胞：占80-85% (250mg) 其他来源：骨髓幼稚红细胞的血红蛋白 肝内含有亚铁血红素的蛋白质 三、黄疸的发生机制 溶血性黄疸病因 凡能引起溶血的疾病都可产生 先
2、天性溶血性贫血：遗传性球红细胞增多症 海洋性贫血 后天性获得性溶血性贫血 免疫因素：血型不和的输血 生物因素：蛇毒 毒蕈中毒 化学因素：苯肼 砷化氢 物理因素：人工瓣膜引起红细胞损伤 蚕豆病（G-6PD酶缺乏） 血红蛋白尿 肝细胞性黄疸病因 胆汁淤积性黄疸病因 先天性非溶血性黄疸 Gilbert综合征 系由于肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高 DubinJohnson综合征 系肝脏对CB及某些有机阴离子(X线造影剂)向毛细胆管排泄障碍，致血中CB增高 riglerNajjar综合征 系由肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，故UCB不能形成CB ，导致血中UCB增高
3、而出现黄疸。 Rotor综合征 系肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍导致血中胆红素增高而出现黄疸。 四、黄疸的鉴别诊断 依据临床表现 判断黄疸的分类 进一步确定黄疸的原因 问诊要点 v 年龄与性别 v 新生儿:生理性黄疸 新生儿溶血性黄疸 新生儿败血症 先天性胆道闭塞锁 v 儿童青年:病毒性肝炎 先天性非溶血性黄疸 v 中年: 胆道结石 肝硬化 肝癌 v 老年:肿瘤 胆结石 v 女性;原发性胆汁性肝硬化 胆道系统疾病 v 男性: 肝癌 胰腺癌 问诊要点 诱因与接触史 药物(氯丙嗪 四氯化碳)-中毒性,药物性肝炎 鼠类-钩端螺旋体病 接触史,不良卫生史,输血 血制品史-急性黄疸性肝炎 蚕
4、豆-蚕豆病 问诊要点 病程(起病 时间 波动性) 起病: 急骤: 急性肝炎 胆囊炎 胆石症 大量溶血 缓慢: 癌性黄疸 溶血性黄疸 先天性非溶血性黄疸 进行: 胰头癌 胆管癌 波动性: 大-胆总管结石 壶腹癌 时间: 急性病毒肝炎-1-2W高峰,1-2M消退 慢性胆汁淤积-迁延数月-1年以上 原发性胆汁肝硬化-数年 问诊要点 既往史 ?有无溶血病史或家族史 ?病毒性肝炎及肝硬化病史 ?胆道结石 血吸虫病史 ?饮酒及冶游史 ?黄疸与其他疾病史 问诊要点 伴随症状 S 伴发热：急性胆管炎 肝脓肿 钩端螺旋体病 败血症等。 S 伴上腹痛：胆道结石 肝脓肿 胆道蛔虫等。 S 伴肝肿大：病毒性肝炎 肝硬
5、化 肝癌等。 S 伴胆囊肿大：胰头癌 胆总管癌等。 S 伴脾肿大：肝炎 肝硬化 钩端螺旋体病等。 S 伴腹水：重症肝炎 肝硬化 肝癌等。 检查要点 真假黄疸的确立 假性黄疸 某些药物如阿的平，食物如胡萝卜可引起 皮肤黄染，但多在暴露部位为主，血胆红 素不高。 球结膜下脂肪堆积 多见于老年人，黄色不均匀，内 眦明显，皮肤不黄，血胆红素不 高。 黄疸的肝功能检验 血清胆红素：确定有无黄疸及分度 ALT、AST：反映肝细胞损害最敏感指标 ALP 、GGT：反映胆汁淤积 白蛋白/球蛋白：慢性肝炎肝硬化 PT及PTA ：肝细胞损害，VITK1吸收障碍 AFP及肿瘤四项：原发性肝癌、消化道肿瘤 超声波检查 了解肝脏本身病变 鉴别肝内或肝外梗阻 准确率达90%左右 CT 检查 肝包膜是否光滑 肝实质有无胆管扩张 占位性病变 与周围脏器及血管关系 MRI检查 利用原子显示出来的磁性形成诊断图像，对肝的良恶肿瘤鉴别比CT优； 检测代谢性及炎症性肝病 磁共振胆胰管成像（MRCP）显示胆胰管走向、直径、有无阻塞 肝细胞活组织检查 观察肝组织的色泽、性状 疑难黄疸病例诊断 经十二指肠逆行胰胆管造影(ERCP) 经皮肝穿刺胆管造影(PTC) 腹腔镜检查
