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1、目录l、局麻药意外和并发症的预防与处理2、心律失常用药的意外与处理3、羊水栓塞的急救与处理4、肺栓塞的急救与处理5、脊麻意外和并发症的预防与处理6、硬膜外阻滞意外和并发症的预防与处理7、呕吐、返流和误吸的预防与处理8、支气管痉挛的预防与处理9、喉痉孪的预防与处理10、呛咳的预防与处理11、喉镜和插管操作直接引起的意外和并发症12、过敏反应的预防与处理一、局麻药中毒反应（一）不良反应 局麻药的局部不良反应主要是由于局麻药依度过高或神经接触的时向过长而造成的对神经损害，软姐织也受到损害，但一般并不会引起严重后果。一、组织毒性（一）原因1.创伤性注射方法，如穿刺针或导管引起的损伤。2.药物浓度过高.
2、吸收不良和其他机械性因素所引起的肉眼或显微镜下的组织损伤。目前临床上常用局麻药，组织毒性极小。若使用高浓度的局麻药皮下或皮肤注射，可引起组织暂时性水肿。或加用肾上腺素可改善水肿程度.但又将增加组织毒性。3.体位因素和手术因素及严重低血压等。(二) 防治1.避免使用过高浓度局麻药。2.避免使用不合适的添加剂。3.避免使用过粗.尖悦穿刺针或粗糙导管注射麻醉药而引起组织损伤。（三）处理局麻热敷和应用促进局部血液循环、减少水肿药物。二、神经毒性 (一) 原因1、局麻药直接注入神经组织或神经束内。2、局麻药浓度过大或作用于神经组织时间过长。能导致神经损伤的浓度，一般需大于最低麻醉浓度的数倍。3、手术因素
3、、病人体位、低血压造成神经组织和脊髓损伤。（二）防治避免局麻药直接注入神经组织或神经束内（三）、处理：应用促进局部循环和神经组织康复疗法，如应用皮质激素和维生素B类及中药和针刺治疗。三、细胞毒性 （一）原因 常用浓度一般不会影响红细胞的完整性，较高的浓度溶液则会出现暂时性影响到正常跨膜离子输送系统。如果浓度再增高，怎可引起红细胞的溶解。若应用大剂量的丙胺卡因进行局部麻醉（10mg/kg)其代谢产物O-甲苯胺蓄积，可使血红蛋白（hb2+)转化为正铁血红蛋白（hb3+)，一旦其含量在血内达3-5g/dl时，可引起发绀，血液呈棕色。由于其携带O2的障碍对心肺疾病和婴儿将造成不良影响。 （二）预防 避
4、免大剂量使用局麻药和高浓度使用局麻药。 （三）处理 应用还原剂亚甲蓝（1-5mg/kg)或维生素C（2mg/kg)静脉注射，使正铁血红蛋白还原为血红蛋白。当利多卡因血内浓度为50-100ug/ml，可出现剂量相关淋巴细胞转化的抑制。另外是手术因素，创伤可致免疫力下降。四、 过敏反应（一）原因临床上常将局麻药不良反应及许多其他不良因素误认为是局麻药过敏反应，从而扩大了过敏反应的发生率。据许多资料统计，真正变态反应发生极少，其发生率仅占局麻药不良反映2%左右。（二）预防1、同型的局麻药由于结构相似而出现交叉变态反应，如普鲁卡因发生反应，理应避免应用丁卡因或氯普鲁卡因。2、对疑有变态反应的病人可作预
5、防措施。3、临床用药时的预防方法。若局麻药液中未加用肾上腺素，在注药后应仔细观察药液中皮丘和皮下浸润后的不良反应。如局部出现广泛的红晕和皮疹，应注意过敏反应的可能，在随后注药时速度应慢且应边注药边观察，一旦发生过敏体征应停用局麻药。并且用量也要减少，以便发生过敏反应时，减轻其症状的严重程度。4、注意与血管收缩剂不良反应加以区别，以利对症处理取得良好疗效。（三）对疑有发生过敏反应病人的预防对疑有发生过敏反应的病人，可应用泼尼松龙50mg于麻醉前13小时.7小时.1小时各口服一次。也可应用苯海拉明50mg一小时肌肉注射，以防治变态反应发生和减轻其过敏反应症状。也可应用H2受体拮抗药西咪替丁4 -6
6、mg/kg术前口服。(四) 急性过敏反应的处理，处理原则是迅速纠正动脉低氧血症，抑制化学介质继续释放，恢复血管内容量。具体处理方法是:(1)立即停止用麻药。(2)行紧急气管插管。如喉头水肿应立即气管切开或环甲膜穿刺，切开置管通气吸入纯氧人工呼吸，随后机械呼吸.(3)立即静注肾上腺素5ug/kg(严重过敏放应，心血管虚脱病人或肌注肾上腺素1mg(无过敏休克等心血管虚脱临床表现)。肾上腺素至今仍是治疗严重过敏反应的良好用药，它能迅速挽救病人生命，有的病人小剂量和常用剂量无效时，应及时使用较大剂量，2-3mg肌注，注意静注勿使用较大剂量或大剂量，否则较易引起外周阻力过高，特别是易引起心肌缺血和梗死。
7、肾上腺素作用机制其解释是增加细胞内cAMP的水平，从而降低肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放化学介质的能力，另外是肾上腺素有 刺激效应和松弛支气管平滑肌的作用。(4)在应用肾上腺素同时应扩充血容量.输注晶体液和胶体液，多输为佳，因毛细血管通透性己增加，通过扩容治疗以稳定循环功能。(5)应用H1受体阻断剂氯苯纳敏(扑尔敏)10mg.氢化可的松200mg静注， 以竞争H1受体，减少循环组胺继续与相应受体结合。(6)应用氨茶碱解除支气管痉挛，用药量使1000-2500mg+50%葡萄糖40ml 缓慢静注。其作用机制是抑制磷酸二醋酶，从而使细胞内cAMP蓄积，以减少化学介质的释放。（二）局麻药毒性反应血液中局
8、麻药的浓度超过一定水平而引起中枢神经系统(CNS)和心血管系统(CVS)的异常反应。即引起中枢神经中毒例如口舌发麻、头痛头晕、耳鸣等，且多伴有血压骤升、心率增快或者惊厥的中毒反应。（一）原因局麻药意外注入血管内；局麻药使用过量；局麻药注入血运丰富组织使局麻药吸收过快；在肝功能严重异常、低蛋白血症病人中，游离局麻药含量增高等。（二）预防1)避免局麻药注入血管：每次注射前需回抽，确认无血方可注入2)限制局麻药的总量：一次用量不得超过最大限量或予以小剂量多次注射，年老体弱者减半，血液循环丰富部位减半3)加入适量的肾上腺素：加入适量的肾上腺素可以收缩血管，减缓局麻药的吸收4)给予麻醉前用药：给予地西泮
9、和巴比妥类药物5)注意观察：积极处理毒性反应：一旦发生，立即停止注药，予以吸氧。治疗 由于局麻药在血液内迅速稀释和分布，所以一次惊厥持续时间多不超过1分钟。 发生惊厥时要注意保护病人，避免发生意外的损伤； 吸氧，并进行辅助或控制呼吸； 开放静脉输液，维持血流动力学的稳定； 静注巴比妥药物，但勿应用过量以免发生呼吸抑制；也可静脉注射地西泮2.55.0mg。静脉注射短效的肌松药如琥珀胆碱(1mg/kg)，即可停止肌肉阵挛性收缩，但不能阻抑脑惊厥性放电。必须有熟练的麻醉人员方可应用肌松药，且要有人工呼吸的设备。如果病人在应用巴比妥类 或地西泮后仍继续惊厥，则是应用肌松药的适应证。二、心律失常用药的意
10、外与处理 （一）意外和并发症的原因1、循环抑制 抗心律失常药导致的循环抑制，除了药物本身物理特性外，主要是用量过快.过大或选择不当所致，尤其是II. IV类局麻药。有时可能因不恰当的联合用药所致，如钙通道阻滞药与B受体阻断药联合应用时极易导致循环抑制。麻醉药与抗心律失常药相互作用可能加重循环抑制。围术期其他原因也可能加重循环抑制，如血容量绝对(如活动性出血)或相对不足.麻醉过深.使用血管扩张药等。2、心律失常 抗心律失常药能治疗心律失常，也可能导致心律失常，后者即为药物的“致心律失常作用”，它包含引起新的心律失常和加重原有心律失常两种情况。 冲动形成障碍和冲动传导障碍常是药物导致心律失常的电生
11、理机制。前者主要是有早期后除极的触发活动，如IA类药物延长APD与复极时间，容易引起2.3相中电位振荡。又如尖端扭转型室性心动过速是一种早期除极，伴有复极高度延长，IA类药和II类药可能引发。在冲动传导障碍方面，药物可因减慢或抑制传导而引起折返，如I.II类药可能引发之，其中IB类因与结合部位解离迅速而较少引起。在慢反应细胞中，则IV类药物能抑制或减慢传导。发生心律失常的其他可能机制还有:Q-T间期过度延长，以IA和III类药物所引起的早期除极;传导减慢促使发生折返，以IC类药物为多见;心肌缺血缺氧.电解质紊乱.血药浓度过高或因不适当联合用药有关。二、临床表现与诊断 抗心律失常药使用期间出现恶
12、性循环恶化.新出现的心律失常或加重，都应考虑抗心律失常药引起的可能。利多卡因过量的临床表现主要是中枢神经系统症状，有嗜睡.眩晕，大剂量引起语言障碍.惊厥，甚至呼吸抑制，偶见窦性过缓房室阻滞等心脏毒性。出现上述症状时易作出判断。但是，在麻醉状态时会掩某些症状，需结合其他临床表现和用量来判断。受体阻断药过量的临床表现为支气管哮喘.严重心动过缓、心功能不全、重度房室传导阻滞。围术期较容诊断。三、意外和并发症的预防 为避免抗心律失常药对循环功能的抑制，必须遵循小剂量.缓慢.监测下用药原则。围术期应用抗心律失常药，应考虑麻醉方法、麻醉药、血容量、电解质、酸碱平衡、手术等因素，首要问题是去除心律失常的诱因
13、。为减少或防止促心律失常发生，应严格掌握抗心律失常药物的适应症。对非器质性心脏病发生的心脏病发生的心律失常以及无明显症状者，原则上不用抗心律失常药治疗，围术期心律失常多数在去除诱因后好转或消失。围术期应用抗心律失常药均应在心电图监测下应用，并常规监测血压，有条件监测有创血压。监测心电图时特别注意Q-T间期、QRS波及P-R间期，一旦出现可疑或确定与药物使用有关的恶性心律失常，如扭转型室性心动过速。持续性单一形态或多形性室性室性心动过速，或出现新的心律失常，或循环不稳定，均应立即停止用药，对症处理。对原有持续性室性心动过速或有器质性心脏病患者，使用IC类药物比IA及IB类药物更容易使心律失常加剧
14、。四、意外和并发症的处理 抗心律失常药一且出现上述意外或并发症，应立即停止用药，并对症处理。利多卡因使用中出现意外时,可考虑选择其他药物。出现中枢毒性，可应用镇静、抗惊厥药。首先是苯二氮卓类药,如咪唑安定。 普罗帕酮使用中出现窦房性传导高度阻滞时，可静注阿托品，异丙肾上腺素或间羟肾上腺素等解救。对受件阻断药如普奈洛尔所致的心率衰竭不能应用具有肾上腺素能正性肌力作用的药物进行常规治疗，因为普奈洛尔阻断心脏对肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素或多巴胺的反应。钙通道阻滞药应用药应用时出现循环抑制或心律失常时应立即停止给药，并根据病情静脉注射阿托品.钙剂或异丙肾上腺素。 一旦诊断为强心昔中毒，首先应
15、停用强心昔以及可诱发毒性反应的药物(如排钾性利尿药)，并及时地纠正电解质紊乱.缺氧等诱发因素。如有心律失常，根据其性质给予相应的药物治疗。三、羊水栓塞的急救与处理一、病因与诱因 1、病因 分娩时胎膜破裂后，羊水及其内容物如鳞状上皮、 胎毛、胎脂、胎粪以及玻璃酸酶.蛋白质.凝血活酶及组胺等，通过静脉窦开放和受损处或沿胎膜与宫壁之间，胎膜边缘进入母体循环，在肺内血管形成栓子，造成阻塞现象，从而导致一系列的病理生理变化。2、导致羊水进入母体循环的可能诱因子宫异常收缩或强直收缩，急产，或者催产素使用不当，导致 宫腔压力过高。子宫血管异常开放如宫颈裂伤、子宫破裂、剖宫产、大月份流产钳刮术，以及胎盘早剥或前置胎盘等。死胎可使羊膜强度减弱，渗透性增强，易使部分羊水进入母体循环。死胎时间越长，越易透发羊水栓塞。其他 如年龄超过30岁以上的孕妇，过期妊娠，巨大儿，滞产等也可诱发羊水栓塞。二、临床表现和诊断 1.前驱症状主要表现为呼吸、循环功能障碍，患者破膜后突然出现烦躁不安、 寒战、气急、呕吐、出冷汗、干咳等前驱症状。 2.心肺功能衰竭随之呼吸困难.咳嗽.吐粉红色泡沫状或血丝状痰液，有的病 人甚至抽搐、昏迷。此阶段病人体征可有四肢冰冷、
