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1、缺血性卒中的诊断策略 The Diagnostic Strategy of Ischemic Stroke,王拥军 首都医科大学附属北京北京天坛医院 北京市脑血管病抢救治疗中心 中国卒中培训中心,卒中的分类,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 (腔隙性),心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血
2、,穿支动脉病 (腔隙性),心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 (腔隙性),心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,样硬化动脉粥 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分
3、类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 (腔隙性),心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 (腔隙性),心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%
4、,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 (腔隙性),心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,临床神经血管检查,病史询问,发病时间 发病体位 诱发因素 时间概况,触诊,颈动脉 桡动脉,搏动强度 对称性 异常搏动感,血压测量,双侧血压,脑供血动脉听诊,合适的听诊器 准确的体表标志 杂音的最强部位 适当加压,脑供血动脉听
5、诊区,选择适当的辅助检查,越来越多的辅助检查,卒中辅助检查,脑结构学检查(CT、MRI) 脑血管检查(Dupplex、TCD、CTA、MRA) 灌注影像检查(CT-P、MR-PWI) 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,卒中辅助检查,脑结构学检查(CT、MRI) 脑血管检查(Dupplex、TCD、CTA、MRA) 灌注影像检查(CT-P、MR-PWI) 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,CT,脑梗死的CT影像表现,急性期脑梗死,“Embolic Pattern” on DWI,卒中辅助检查,脑结构学检查(CT、MRI) 脑血管检查(Dupplex、TCD、CTA、M
6、RA) 灌注影像检查(CT-P、MR-PWI) 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,颈动脉双功能超声(Dupplex),颈动脉二维超声成像,正常CCA, ICA, ECA 血流图,经颅多普勒超声(TCD):MCA,CTA,CTA,CTA,CTA,MRA,DSA,DSA,卒中辅助检查,脑结构学检查(CT、MRI) 脑血管检查(Dupplex、TCD、CTA、MRA) 灌注影像检查(CT-P、MR-PWI) 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,脑血流量与脑血流阈,影像表现、CBF和脑组织改变的关系,脑灌注成像,MR”灌注“成像 MR动态磁敏感对比成像 MR动脉自旋标记成像
7、CT灌注成像 XeCT灌注成像,CT灌注成像图像后处理,CT 灌注成像,BT-PFI,DWI-PWI Mismatch,PET,卒中辅助检查,脑结构学检查(CT、MRI) 脑血管检查(Dupplex、TCD、CTA、MRA) 灌注影像检查(CT-P、MR-PWI) 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,纤维束成像,纤维束成像,ASL-FAIR,Photic Stimulus,CO2 inhaled,fMRI,卒中辅助检查,脑结构学检查(CT、MRI) 脑血管检查(Dupplex、TCD、CTA、MRA) 灌注影像检查(CT-P、MR-PWI) 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因
8、素评估,卵圆孔未闭,卒中辅助检查,脑结构学检查(CT、MRI) 脑血管检查(Dupplex、TCD、CTA、MRA) 灌注影像检查(CT-P、MR-PWI) 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,危险因素评估,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,卒中-假卒中 缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓,缺血性卒中的诊
9、断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,缺血性脑损伤的严重程度 脑低灌注的持续时间和严重程度 判定血管闭塞的程度,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,血管病变部位(心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管) 血管损伤的原因(心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎)(血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎),缺血性卒中的诊断步骤,缺血性
10、卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,传统危险因素(高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常) 易栓症(抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异) 其他:高同型半胱氨酸血症,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,原位血栓形成 栓塞性卒中 腔隙性梗死 血流动力学/分水岭梗死 血管痉挛,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理
11、生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,临床:NIHSS 影像:部位/大小,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,年龄 既往功能状态 并发症 伴发病 心理 社会 经济 价值取向,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,卒中-假卒中 缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓,缺血性脑损伤的严重程度 脑低灌注的持续时间和严重程度 判定血管闭塞的
12、程度,血管病变部位(心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、路内血管) 血管损伤的原因(心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎)(血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎),传统危险因素(高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常) 易栓症(抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异) 其他:高同型半胱氨酸血症,原位血栓形成 栓塞性卒中 腔隙性梗死 血流动力学/分水岭梗死 血管痉挛,临床:NIHSS 影像:部位/大小,年龄 既往功能状态 并发症 伴发病 心理 社会 经济 价值取向,完整的诊断是个体化治疗的基础 -进展性卒中的治疗,Thanks,