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1、广东省医疗机构突发公共卫生事件卫生应急医疗救援能力调查表医院全称： 调查员签字： 调查员电话/手机： 本医院负责人签字： 填表时间： 质控员签字： 单位公章广东省卫生厅广东省疾病预防控制中心二一年四月广东省医疗机构突发公共卫生事件卫生应急能力调查表机构编码：（网络直报系统中机构编码）单位名称： 单位地址： 地/市 县（区） 乡（镇、街道） （门牌号）邮政编码：一、医疗机构基本信息1.1医院等级： 省级 市级 县区级 乡镇级1.2医院分级： 一级 二级 三级 1.3医院分等： 甲等 乙等 丙等 1.4医院类型： 综合医院 中医医院 儿科医院 妇幼保健院（妇儿医院）传染病医院 职业病防治院 骨伤科
2、医院 其它，请注明 1.5医院管理类型： 公立医院 私立医院 其它，请注明 1.6医院在医疗卫生救援领域的特色专科是： 传染病治疗 食物中毒 化学中毒（职业中毒） 烧伤 骨科、 创伤外科 核辐射 其它，请注明 1.7 医院是否是当地下列疾病的定点收治医院？是 否 甲型H1N1流感、SARS、人禽流感等急性呼吸道传染病 结核病菌 手足口病重症病例 急性职业中毒救治 核辐射事件 其它，请注明 1.8 2009年全年医院诊疗基本情况1.8.1普通门诊量： ；1.8.2急诊门诊量： 1.8.3门诊量(发热门诊)： ；1.8.4 住院人次数： 1.8.5开展手术台次： 1.9 2009年全年医院床位使用
3、情况1.9.1医院床位总数： ；1.9.2医院总的床位使用率： 1.9.3负压病房数： ；1.9.4负压病床数： 1.9.5 ICU病床数： ；1.9.6 ICU病床使用率： 1.9.7 医院是否预留床位？ 是 否 如有，预留床位占总床位数的比例： %如在突发事件情况下，临时可以调配或增加床位数： 1.10如设置下列科室，请填写2009年的情况科室医生数护士数病床数病床使用率（%）急诊科感染科/传染科呼吸内科消化内科儿科骨科外科烧伤科化学中毒救援中心核辐射医疗救治基地麻醉科精神卫生科/心理咨询1.11 医院在编医务人员数： 1.12 医院在编临床医生数： 1.13 医院在编临床护士数： 1.1
4、4 医院各科室在编医生情况科室职称学历初级及以下中级高级中专及以下本科硕士博士急诊科感染科/传染科呼吸内科消化内科儿科骨科心胸外科普通外科烧伤科化学中毒救援中心核辐射医疗救治基地麻醉科精神卫生科/心理咨询二 应急管理体制（医务科填写）2.1医院是否设立独立运作的医疗卫生应急管理机构？是 否 如“是”，则应急机构人员编制： 人 2.2医院负责突发公共卫生事件医疗卫生应急协调工作的部门是 应急办 医务处 医务科 院办 感染管理科 无专门科室，由院长领导，相关科室配合其它管理科室，具体名称 如：有负责医疗卫生应急协调的部门，则2.2.1该部门人数 2.2.2其中本科以上学历人数 2.2.3中级职称以
5、上人数 2.3是否考虑根据本院具体情况，制定下列应急预案？ 是 否 如已考虑制定，请按下表中相关内容填写： 预案种类制定时间最近更新时间是否培训是否演练最近启用时间突发公共卫生事件医疗救治应急预案传染病或不明原因疾病暴发救治预案灾害事故（地震、火灾、水灾、爆炸、重大交通事故等）医疗救援应急预案集体食物中毒医疗救援应急预案化学中毒和职业中毒医疗救援应急预案医院感染暴发应急预案核辐射事件医疗救援应急预案生物恐怖医疗救援应急预案其它，请注明 注：是 否 2.4是否考虑根据本院具体情况，成立下列突发公共卫生事件的专家组和工作组： 是 否 如：“已成立”则请按下表中相关内容填写： 事件种类专家组人数工作
6、组人数突发公共卫生事件医疗救治应急预案传染病或不明原因疾病暴发救治预案灾害事故（地震、火灾、水灾、爆炸、重大交通事故等）医疗救援应急预案集体食物中毒医疗救援应急预案化学中毒和职业中毒医疗救援应急预案医院感染暴发应急预案核辐射事件医疗救援应急预案生物恐怖医疗救援应急预案其它，请注明 2.5是否考虑根据本院具体情况，制定本院应急相关制度 是 否 如已考虑制定，请按下表中相关内容填写：制度种类是否制定是 否最新修订时间应急协调制度院前急救诊疗制度应急物资紧急调配制度传染病报告制度突发公共卫生事件监测报告制度门诊预检分诊制度院内感染控制制度其它，请注明 2.6是否考虑根据本院具体情况，制定突发事件的救
7、治方案、指引或流程？是 否 如已考虑制定，请按下表中相关内容填写：预案种类是否制定是否制定时间最近更新时间传染病或不明原因疾病暴发 甲型H1N1流感 手足口病 人类H5N1禽流感灾害事故（地震、火灾、水灾、爆炸、重大交通事故等）集体食物中毒化学中毒和职业中毒医院感染暴发核辐射事件生物恐怖事件其它，请注明 2.7在2008-2009年期间应急演练情况2.7.1参与省级组织演练次数 ; 2.7.2参加人数 2.7.3参与市级组织演练次数 ; 2.7.4参加人数 2.7.5参与县级组织演练次数 ; 2.7.6参加人数 本院组织演练方式和次数：2.7.7桌面演练 次，2.7.8参加人数 2.7.9模拟
8、实战演练 次，2.7.10参加人数 2.8是否根据预案成立医疗卫生应急救援小分队? 是 否 如是，请回答下列问题：2.8.1现已成立的救援小分队数： 2.8.2总人数： ；其中医生数 ；护士数 2.8.3中级职称医生数： 副高级以上职称医生数： 2.8.4现有医疗卫生应急救援能处理的事件种类及次数：事件种类能否处理是否如能处理，请填写2008-2009年处理的次数传染病或不明原因疾病暴发灾害事故（地震、火灾、水灾、爆炸、重大交通事故等）集体食物中毒化学中毒/职业中毒医院感染暴发核辐射事件生物恐怖事件2.8.5 在2008-2009年期间医疗卫生应急救援小分队外派处置的突发事件种类和次数： 2.8.5.1 传染病疫情 ： 次 2.8.5.2 不明原因疾病暴发： 次2.8.5.3 灾害事件（冰灾、水灾、火灾、地震、车祸）： 次2.8.5.4 群体性食物中毒： 次2.8.5.5 化学中毒和职业中毒： 次2.8.5.6 核辐射事件： 次2.9 医院是否设立了应急物资储备仓库？ 是 否 2.9.1 为保证应急外派工作开展，是否储备下列物品,如有,请填写下表种类名称数量急救装备急救箱医生背囊除颤起搏器心肺复苏器
