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1、直肠癌手术方式选择策略周志祥，王征0 引言 近20年来直肠癌的诊治取得了长足进展，外科治疗仍然是直肠癌的主要治疗方法。治愈肿瘤、延长患者生存期和保留生理功能、提高生活质量一直是贯穿直肠癌外科治疗历史的两条主线。随着学术界对直肠解剖、直肠癌的生物学特性及淋巴转移规律认识的深化、术前高科技产品精确判断、手术技巧和方法的改进，以及外科器械设备的发展，直肠癌的外科治疗也有了突破性进步。首先，从传统的根治肿瘤、挽救生命的最终目标，转变为力求兼顾彻底消除肿瘤和保存功能、提高生活质量的现代外科治疗模式；其次，随着上述的转变，手术方式和技术亦发生较大变化。例如：全直肠系膜切除、低位直肠癌保肛手术、腹腔镜微创技
2、术越来越受到重视和推广。根据患者的肿瘤状况及个体特点，全面评价、综合分析、结合术者的临床实践经验、选择正确的手术方式是达到直肠癌最佳手术效果的关键。由于中低位直肠癌患者存在保持消化道完整性的需要，故其手术方式的选择策略是本文介绍的重点。1 全直肠系膜切除 全直肠系膜切除（total mesorectal excision, TME）是当代直肠癌根治性切除的标准原则。1982年Heald提出TME，经过近30年的临床实践证明，TME已经成为直肠癌根治性手术的金标准。按照传统根治手术的操作要求，切除包括肿瘤在内的一定长度的近远端肠段及其系膜和引流淋巴结，以及受侵的邻近组织和脏器，并不能降低直肠癌术
3、后的局部复发率。Heald认为以往直肠癌术后局部复发主要原因在于“有适当的直肠系膜切除”，导致直肠系膜内残留癌细胞，术后癌细胞的扩散、种植导致局部复发。而全直肠系膜能够彻底切除直肠癌，将局部复发率降低到最低限度。直肠癌中大约65%80%病例存在直肠周围的局部病变，包括直肠周围直接浸润和肠周淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移，所有这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内。TME的手术特点是锐性分离盆腔脏层和壁层之间的间隙，直达肛提肌水平。将脏层筋膜和其包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管全部切除。TME能够降低直肠癌术后局部复发率，提高患者生存率。Heald等对12年内施行TME手术的152例直肠癌患者
4、进行分析，发现依照TME原则施行根治术术后的局部复发率仅为4%，远低于传统手术后的局部复发率。1998年Heald等又对其所在医院19781997年间进行的直肠癌手术进行评估，其中低位前切除术465例，腹会阴联合切除术37例，Hartmann术10例，局部切除4例，剖腹探查3例，施行TME原则的407例直肠癌患者的术后5年生存率达到68%，10年生存率达到66%，5年局部复发率为6%，10年局部复发率为8%。国内外的学者在应用TME原则治疗直肠癌的过程中，不断总结经验并加以完善。TME的手术原则包括：直视下在骶前间隙进行锐性分离；保持盆筋膜脏层的完整无破损；肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm
5、。对于超低位直肠癌保留肛门患者，必要时近端肠管应做“J”型储袋，然后与直肠远端吻合，多数情况下行近端肠保护性造口。TME切除直肠系膜达到肿瘤远端5cm，建立在TME基础上的超低位前切除术，其远端直肠横断水平在无张力状态下达到肿瘤远端2cm以上即可，在一定程度上提高了中低位直肠癌的保肛率。由于TME强调直视下税性分离直肠系膜，更容易发现并保护盆腔神经丛，保留性功能和膀胱功能，并减少骶前出血。鉴于对TME可能由于远端直肠系膜的完全切除所导致的肠壁缺血易引起吻合口漏的担忧，行临时性预防性结肠造口已成为西方许多医疗机构的常规，而大部分国内文献报道TME并不增加吻合口漏等手术并发症的发生率，认为TME是
6、安全的，因此国内较少行预防性结肠造口。应当注意的是，TME是进行中下段直肠癌手术时应当遵循的一项原则和采用的一种技术，并不涉及到是否保肛或是做吻合、怎样做吻合等。对于直肠上1/3的肿瘤一般认为在完整切除系膜固有筋膜的同时，保证切除肿瘤远侧5cm的系膜已足够，更远侧的直肠系膜不必进行过多的切除，这并不属于TME的内涵，有学者将之称为“宽直肠系膜切除术（wide mesorectal excision, WME）”。评价TME的手术效果主要依靠临床病理学检查，术后标本直肠系膜的完整程度分为4级：系膜完整（系膜完整性不受任何损伤）；系膜欠完整（系膜损伤2cm）；系膜不充分（系膜损伤2cm）；姑息性切
7、除（肠壁穿破或肿瘤横断）。另外，环周切缘概念(circumferential resection margin, CRM)是指将整个直肠肿瘤和直肠系膜沿冠状面连续切片，观察其整个周边切缘是否有肿瘤侵犯。根治性切除（Ro）是指直肠系膜完整切除肠管切端无肿瘤残余，CRM阴性。R1切除是指镜下有癌残余，R2切除是肉眼有癌残余。2 低位直肠癌保肛手术自20世纪90年代起，直肠癌外科治疗的焦点便集中在如何实现肿瘤生物学上的完整切除后保留肛门功能。通过对直肠解剖生理和直肠癌病理生物学行为的深入研究，直肠癌的外科治疗观念发生了巨大改变。近来，远切缘2cm的原则正在面临挑战，许多学者提出直肠癌切除远端切缘可以
8、2cm，在大多数情况下，特别是对于低位直肠癌，远端1cm切缘已经足够，并且不会影响肿瘤的根治性。外科治疗器械的更新尤其是双吻合器的临床应用，大宗的临床实践结果使我们认识到对部分低位直肠癌患者行保肛手术是可行的。低位直肠癌保肛手术的基本原则必须遵循：保肛手术不降低生存率，不增加局部复发率；术后肛门正常或接近正常的排便控制功能，以便提高患者生活质量；保肛手术必须遵循保留自主神经和全直肠系膜切除原则；肠管远断端无癌残留。经括约肌间直肠切除术（intersphincteric resection ，ISR）是仍在探索的较新的直肠癌保肛手术方式。ISR最初由Lyttle和Parks等提出，其设计的初衷是
9、用于因炎性肠病而须行全结肠、直肠切除的患者。此后，该术式结合了结肠肛管吻合技术发展成为一种保留肛门的术式。Schiessel等发展了ISR技术，并应用于低位直肠癌治疗中。ISR治疗低位直肠癌同样需要遵循TME原则，盆腔手术组需要切除肠系膜下血管根部，清扫肠系膜根部淋巴结，向下切断骶骨直肠韧带，达到肛门外括约肌环上缘，相当于齿状线水平。肛门部手术原则由肛门口近侧的内外括约肌间沟处开始切开皮肤皮下组织，找到内外括约肌间隙后锐性分离，到达齿状线水平，然后再继续向上切断肛提肌与内括约肌的附着处即可与盆腔手术组汇合。对于结肠和肛管的吻合，可以用30号可吸收线或者1号丝线做一层间断缝合。施行ISR后还应附
10、加横结肠造口或者末端回肠造口，一方面有利于患者手术后肛门功能的锻炼和恢复。术中应做冰冻病理检查证实远端无浸润。ISR手术面临的挑战是：肿瘤学上是否完全；患者术后的肛门功能是否可以接受。Martin等对近十年直肠癌ISR手术的结果进行了荟萃分析，14个研究组共1289例直肠癌患者接受ISR手术治疗，中位随访时间为56月，97.0%的患者达到R0切除，术后死亡率为0.8%，吻合口漏发生率为9.1%，局部复发率为6.7%，5年总生存率及5年无瘤生存率分别为86.3%和78.6%，远端切缘切缘距肿瘤平均距离为17.1mm，环周切缘阴性率为96.0%，在评价肛门功能的8个研究组中51.2%的患者自觉肛门
11、功能良好。Saito等总结了从19952004年的228例在日本进行的ISR的患者，这些患者按照传统治疗理念均应行腹会阴联合切除术。随访表明，无论是术后功能还是肿瘤的局部复发率，结果均令人满意，在关闭预防性造口的24月后，93%的患者显示有良好的或较好的肛门控制力，3年和5年的局部复发率分别为5.8%和6.7%，但没有一例是吻合口复发。5年总生存率及5年无瘤生存率分别为91.9%和83.2。ISR术后肛门失禁主要原因是括约肌功能不足，有学者报道，ISR术同时行结肠储袋成形术可显著改善肛门功能，包括增加直肠最大耐受量和减少排便次数。由于行全内括约肌切除或部分外括约肌切除后患者肛门控制力较差。因此
12、，对于ISR术后肛门可能存在控制力下降等情况，需在术前与患者交代清楚。韩国学者报道111例直肠癌患者接受术前新辅助放化疗后施行腹腔镜下ISR术，肿瘤距离肛门缘平均3.4cm，远端切缘距离肿瘤平均1.3cm，术后吻合口漏发生率为1.8%，回肠末端造口还纳后平均Wexner评分为7.5，3年总生存率及3年无瘤生存率分别为92.8%和73.0%，3年局部复发率为5.4%，并认为腹腔镜下ISR用于低位直肠癌新辅助放化疗后可以达到良好的根治性，并较好保留肛门功能，具有微创优势，是一种可选的根治性保肛方法。目前国内应用ISR手术的例数还不多，应严格选择适应证进行ISR术。施行本手术要与患者及其家属充分沟通
13、，临床上也需要开展规范的符合循证医学的前瞻性多中心临床研究。3 局部切除术直肠癌的局部切除术目前仍存在争议，因为手术仅切除肿瘤原发病灶，不行区域淋巴结清扫，多用于早期直肠癌（Tis-T1N0），可以达到根治性切除的效果。必须严格把握适应证以减少局部复发的风险。适应证包括肿瘤局限于黏膜层或者黏膜下层，肿瘤距离肛门缘8cm以内，肿瘤最大径3cm，肿瘤环周1/3周，病理为低度风险肿瘤，术前影像学检查证实无淋巴结转移。直肠癌的局部切除术具有既达到根治又能保留肛门的优点，术后排便功能良好、创伤小、并发症少、恢复快。目前直肠癌的局部切除应用较多的有四种术式，包括经肛门局部切除术、经骶尾骨局部切除术、经括约
14、肌局部切除术以及经肛门内镜下切除术(transanal endoscopic microsurgery， TEM)。不论哪种方法，局部切除必须遵循全层切除的原则，术中还应做冰冻切片病理检查，保证切缘无癌残留及判断肌层有无浸润。对侵及黏膜下的患者，术后宜加做放疗；肌层受侵的，则应发作根治性经腹直肠切除术，是否能行保肛手术视病变部位而定。经肛门局部切除术是最常用的局部切除术式，对于直肠癌的患者采用全层切除的办法。经骶尾骨局部切除术和经括约肌局部切除术在技术上要求比较苛刻，术后并发症包括吻合口瘘或脓肿形成、大便失禁、出血和肛瘘，技术不熟练并发症的发生率较高，临床使用相对较少。Madbouly等报道，
15、未经严格选择的T1期直肠癌患者接受经肛门局部切除术后的局部复发率近30%，5年生存率仅为75%。但也有报道早期低位直肠癌经肛门局部切除术后的局部复发率在10%以内，5年生存率可达90%以上，获得了与传统经腹会阴联合根治切除术同样的疗效。TEM是最近几年发展起来的一门新的微创外科技术。德国的Buess教授于1984年首次报道了TEM，此技术采用立体直肠镜成像系统，主要有直肠镜、直肠镜固定装置、操作器械固定装置、Martin臂、成像系统、TEM专用气泵、高频电切电凝装置和手术专用器械组成。其特点是视野非常清楚、对病变有一定的放大效果、可以更近距离的看清楚肿瘤并完整的将其切除。优点包括创伤小、减轻痛
16、苦、术中出血少、术后恢复快、住院时间短等。经过20多年的临床实践证明，与传统的局部切除术相比，TEM无论是在肿瘤学疗效上还是在控制术后并发症方面均有了明显的进步。TEM可以全层切除距离肛缘25cm的病灶，不同层次的直肠壁组织和直肠壁外的脂肪组织可以被清晰的看到，肿瘤切除后的创面可以用连续横向缝合的方法关闭。Dafnis等报道早期直肠癌TEM术后局部复发率为8%10%，术后5年生存率在Tis期和T1期患者达到100%。近年来，有学者尝试对局部晚期直肠癌施行新辅助放化疗后行TEM。Mass等对超过3000例局部晚期直肠癌患者进行分析，其中术前新辅助放化疗后病理证实为完全缓解（ypCR）的共有484例，与未达到ypCR的患者相比，其肿瘤学效果良好，5年无局部复发生存率为97.2%，而未达到ypCR的患者其5年无局部复发生存率为90.3%。Coco等认为对于局部晚期直肠癌患者，如果术前新辅助放化疗可以达到ypCR，则直肠系膜淋巴结转移概率很小如果行TEM而不
