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1、肺内 孤立结节的CT鉴别诊断,首都医科大学附属北京友谊医院,肺内孤立结节是影像检查最常见的病变形态。据统计，约每500份胸片检查中会有1个结节病灶。在1cm以下的病灶中经皮穿刺活检恶性肿瘤占38%。在高危患者的CT筛查中，小结节占22%，其中10%为恶性结节。,肺内孤立结节的CT诊断依据,结节的形态：密度，边缘 生长速度 CT增强检查 CT导向经皮穿刺活检,肺内结节的CT形态,密度：钙化 脂肪 磨玻璃 含气影像 边缘,X线对于钙化的诊断价值,从X线片上检出结节内有钙化高度提示为良性病变。一般不必进行进一步的影像学检查。 X线平片判断肺内结节有无钙化的准确性较低。胸片对于结节内钙化的阳性预测值为
2、0.93，敏感性为0.5，特异性为0.87。在X线确定有钙化的结节中，约7%的结节并无钙化而为假阳性，因而不能完全除外有恶性的可能。X线误认的钙化可为肋骨重叠所致。,CT可准确地确定结节内有无钙化，由于CT有较高的密度分辨能力，还可显示普通X线检查不能发现的钙化。因而应用CT检查恶性肿瘤时提高了钙化的检出率。,肺内结节钙化的形态,（1）层状及同心圆状，（2）中心巢状，（3）爆米花状，（4）点状。,肺内良性结节的钙化特点,确定有钙化的结节为良性病变需要有严格的标准。钙化应占结节的10%以上，钙化的形态应为层状、弥散状、中心巢状或爆米花状。应注意的是成骨肉瘤及软骨肉瘤的肺转移结节也可类似良性结节的
3、钙化。,肺癌的钙化形态特点,为斑点状，中心或偏心性， 钙化的原因：肿瘤在生长过程中将邻近肺内原有的钙化包裹到瘤体内，或由肿瘤坏死区的营养障碍性钙化，也可为黏液腺癌的肿瘤钙化。 中心点状钙化见于较小的肺癌，偏心性点状钙化见于较大肿瘤，多为肺内原有的钙化包裹到瘤体内，肿瘤周围常有硬结、钙化灶。营养障碍性钙化见于较大的肿瘤，钙化为斑片状，密度较低。,肺内结节的CT形态,密度：钙化 脂肪 磨玻璃 含气影像 边缘,脂肪的CT值为-42-120 Hu。结节内含有脂肪为错构瘤的可靠征象。错构瘤的脂肪的发生率为30%50%。脂肪的含量为局限性或弥漫性。可合并钙化。目前尚未见周围型肺癌含有脂肪的报告。结节内有脂
4、肪为良性病变的征象。,、磨玻璃密度结节 磨玻璃密度结节是指病灶内可见血管影的结节。常见于早期的小腺癌。病理基础为肿瘤细胞沿肺泡壁覆壁生长，肺泡型细胞被肿瘤细胞取代。肺泡腔充分含气。结节在HRCT上为均匀的磨玻璃密度。随着肿瘤细胞的增长增多，肺胞萎缩、纤维组织增生，使磨玻璃密度中出现局限的实性密度影，病灶则呈不均匀性磨玻璃密度。,肺内孤立结节的CT诊断依据,结节的形态：密度，边缘 生长速度 CT增强检查 CT导向经皮穿刺活检,细支气管征及空泡征在肺癌较常见，约占30%，良性结节约占5%。细支气管征及空泡征提示结节为腺癌或细支气管肺泡癌，一般见于分化较好的腺癌。然而，局灶性机化性肺炎结节也可有此征
5、，由于牵拉性的支气管扩张，炎性结节内的气腔影可较宽。 空洞在2cm以下结节较少见。恶性空洞的表现为壁厚、内缘不规则。,肺内孤立结节的CT诊断依据,结节的形态：密度，边缘 生长速度 CT增强检查 CT导向经皮穿刺活检,结节的轮廓与边缘在HRCT上分为边缘光滑、分叶、不规则及毛燥。,边缘光滑、清楚的结节在良性病变多见，如结核球、错构瘤及炎性病灶等。但边缘清楚不能作为诊断良性结节的依据，因为21%的恶性结节及多数肺内转移瘤也为边缘清楚。,分叶征主要见于肺癌，约占82%的病例。约25%的良性结节可见分叶征，如错构瘤、炎性结节等。,结节周边不规则，呈锯齿状或凹凸不平状，绝大多数为肺癌，约占93%。多为伏
6、壁生长的腺癌。,具有密集毛刺的结节主要见于肺癌，椐统计有此征象者97%为恶性肿瘤。毛刺以腺癌多见。毛刺的病理基础为肿瘤细胞的放射状蔓延及间质增生。,最近有的作者报告肺癌结节可有环行磨玻璃密度的边缘，为肿瘤的生长先端沿肺胞壁伏壁生长，与含气的肺胞腔形成磨玻璃密度，或合并出血及渗出。,肺内孤立结节的CT诊断依据,结节的形态：密度，边缘 生长速度 CT增强检查 CT导向经皮穿刺活检,通过前后两次X线胸片或CT检查测量结节的生长速度是鉴别肺内结节良恶性的重要方法。肺内结节的生长速度是以结节的倍增时间计算。结节的倍增时间是指结节的体积增长一倍所需要的时间。测量结节的倍憎时间有以下两种方法。 1.传统的2
7、D测量法 2.CT容积测量法,1.传统的2D测量法：此种方法为，从X线胸片上，或在通过 结节最大径线截面的CT层面上，测量不同时间结节最大径线的变化，并通过指数增长公式计算出倍憎时间。由于球形体积的计算公式为4/3r3，故结节直径增长26%，相当球形体积增长一倍。,肺癌体积增长一倍的时间一般为118个月。倍憎时间小于1个月或可提示除外肺癌的诊断。倍憎时间小于1个月的疾病为肺内急性球形肺炎、肺梗塞、淋巴瘤或生长较快的转移瘤。大于18个月为良性结节病变，如结核球或错构瘤。偶可见肺癌的倍憎时间小于1个月，如合并有瘤内出血或感染。也有少数肺癌结节的倍憎时间大于18个月。尽管如此，一般认为结节大小在两年
8、内保持不变可充分认为肺癌的可能性很小。,2、CT容积测量法：是根据测定不同时期CT像上病变容积的变化而判断肿瘤生长速度的方法。采用螺旋CT，整个结节的扫描在一次屏气下完成。而后用高空间分辨率算法以0.5mm间隔在9.6cm 的视野重建图像。使用多维影像处理及计算机视觉处理的软件包，获得重建结节的各向同性的3维图像。使用0.25mm2的超级滤线栅处理后的图像较原始图像具有更高的分辨率。通过一系列3D图像过滤处理，将结节从邻近的组织中分离。对于分离处理后的结节，通过计算影像中所包含的像素数量即可计算出结节的体积。,采用3D图像技术判断肿瘤的增长速度较传统的2D技术更为精确，这是由于：（1）CT容积
9、法是将整个结节所有的数据都计算再内，而2D技术仅测量瘤体最大平面的部分。对于在不同方向上生长速度相差较大的结节，特别是在X及Y轴上变化不大，而在Z轴方向生长较快的结节， 2D技术测量 结果 结节为良性，3D法则能够测量出整个病灶体积的明显变化。,（2）在两次检查时，CT容积法不需要选定相同的层面，因为整个结节都被测量，而传统的2D技术在第二次测量时必须选定与第一次在相同的层面，这在实际操作上有时较困难。 （3）CT容积法能够在三维空间的任何主观视角观察结节影像，而2D技术必须选定在结节的最大层面。 CT容积测量技术与其他的诊断技术一样，结节的体积越小其准确性越低。这是由于部分的容积效应所致。但
10、对于较小的结节，3D技术是测量结节生长速度很有前途的方法。,肺内孤立结节的CT诊断依据,结节的形态：密度，边缘 生长速度 CT增强检查 CT导向经皮穿刺活检,肺内结节的CT增强扫描是良恶性病变鉴别诊断有肯定价值的方法。注入对比剂后结节无增强为良性的依据。最近的研究提出,增强扫描病灶的CT值增加15Hu以下为良性结节的标准，其敏感性为98%，特异性为58%，准确性为77%。肺癌强化的形态为完全强化。,对46个球形结核灶的CT增强研究表明： 1.注射造影剂后灶最大增强值 20Hu占93.5%， 15.0 Hu占91.3%， 10.0 Hu占84.8%。仅有6.5%病灶 CT最大增强值20Hu。 2
11、.强化的形态分为以下3种 （1）结节内部无强化、也无包膜强化，占54.4%， （2）包膜样强化，占38.1 %，分为完全性及不完全强化,结核球中央可见线样强化的分隔。 （3）较为广泛的强化，仅占6.5%，,（1）结节内部无强化、也无包膜强化。织学见纤维包膜薄，为陈旧的结缔组织，仅示老化的血管残余结构。干酪性坏死部分与包膜分界清楚。,（2）包膜样强化，分为完全性及不完全强化,结核球中央可见线样强化的分隔。镜下见包膜较厚，包膜内层的肉芽组织厚，纤维成分少，外层的纤维层较薄。,（3）较为广泛的强化，镜下见病灶内的干酪性坏死程度靠近包膜处较轻微，包膜较厚，有较多的新鲜肉芽组织，干酪性坏死灶中还可见含红
12、细胞的血管结构。,五、肺内结节的处理原则,肺内结节根据HRCT征象可分为三种情况： 1、诊断为良性， 2、不能确定为良恶性， 3、高度可疑为恶性。,诊断为良性的结节：结节有脂肪密度，或有良性的钙化表现。此种结节不需手术。,1、 不能确定良、恶性的结节： 结节的边缘光滑、清楚，无良性的钙化征象，无空气支气管征及空泡征，也无血管集中。 对于此类结节的处理原则因结节的大小不同而易：,（1） 5 mm的结节： 在3、6、12及24个月后行薄层CT检查，若结节有增大，建议活检或手术切除。约1%为恶性。,（2）510 mm的结节： 在3、6、12及24个月后行薄层CT检查。若结节 有增大，建议活检或手术切除。约25% 30%为恶性。,（3） 10mm 的节：应进行经皮穿刺活检。或行PET、CT增强检查。,1、 高度可疑恶性的结节：结节具有分叶征、边缘毛糙、胸膜凹馅征、血管集中表现、含气支气管像或空泡征，或有恶性的钙化表现。须作穿刺活检，或手术切除。,
