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1、第五章 消化系统疾病的检查消化道是自口腔、咽喉、经食管、胃、小肠、大肠，以至肛门的连续性腔道，在肝、胆、胰的共同作用下，摄取、消化与吸收营养物质并防御外来的侵害。在神经内分泌的统一协调下，消化道在机体维持内、外环境的稳定，对防止某些疾病的发生上起重要作用。另一方面，消化道在多种致病刺激物的作用下，常常迅速地起反应，产生种种无明显形态学变化的功能异常，构成人类疾病中常见的症状，如吞咽困难、返酸、胸痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便等。通过对肝脏功能、胰腺功能、腹腔穿刺液和粪便的实验检查，有助于对消化系统疾病的诊断、疗效观察及预后判断。第一节 肝功能试验肝脏是人体内体积最大、功能最复杂的器官。它接受
2、双重血液供应，即除接受肝动脉外，还接受门静脉的注入。肝脏的基本结构单位是肝小叶，肝小叶中肝细胞围绕中心静脉放射状排列形成肝细胞索，肝小叶周边是汇管区，内有肝动脉、门静脉、胆小管。相邻肝细胞间隙为血窦，由内皮细胞和枯否细胞包裹形成，这些血窦接受来自位于汇管区肝动脉和门静脉细小分支的血液。每天肝脏执行几百个功能，包括合成、代谢、分泌和排泄。其中最重要的功能是分泌胆汁，胆汁中的主要成分胆汁酸和胆红素均经肝脏摄取代谢；肝脏的另一个功能是合成蛋白质、糖类、脂类，其中约90%以上血清总蛋白和全部的血清白蛋白是由肝脏合成，并在血浆蛋白质的处理上起着重要作用。肝细胞中富含线粒体、内质网、核蛋白体和大量酶类，因
3、而能完成复杂多样的代谢功能。肝脏是维持血糖浓度相对稳定的重要器官，此外在脂类的消化、吸收、运输、合成、分解等过程中都起重要作用，肝脏合成甘油三酯、磷脂及胆固醇的能力很强，对甘油三酯及脂肪酸具有分解能力，是生成酮体的器官。肝脏在维生素的吸收、储存、运输等过程中亦起着重要作用。肝与许多激素的灭活和排泄有关系。 一、血清酶检查肝脏复杂的代谢功能需要酶的参与，肝脏含酶特别丰富，其酶蛋白约占肝细胞蛋白的2/3，包括细胞内功能酶和具有血浆蛋白固有组分的酶，如凝血因子和补体，以及由肝细胞产生、分泌排泄的酶等。根据酶的分布特点，肝细胞酶可分为质膜酶、胞质酶和线粒体酶三类。肝胆疾病时，肝细胞的质膜酶被淤积的洗脱
4、或酶水解及肿瘤、化学物质刺激等释放入血；胞质酶多因肝细胞膜损伤或通透性增加而释放入血；线粒体酶只有在肝细胞损伤较为严重或发生变性坏死时才会释放入血。因此，根据血清中肝脏酶的种类及其活性升高或降低，可了解肝脏病变的性质和程度。但是，一些具有共同酶活性的血清酶并非肝细胞所特有，从而导致血清总酶活性检查的特异性偏低，通过检测肝细胞酶的同工酶则更具有临床意义。 转氨酶 氨基转移是氨基酸代谢中基本的生化反应之一，在机体内存在着多达60多种的氨基转移酶（amiontransferases），简称转氨酶（transaminase）。转氨酶是一组催化氨基酸与-酮酸之间的氨基转移反应的酶类，丙氨酸氨基转移酶（a
5、lanine aminotransferase，ALT），曾称谷氨酸丙酮酸转移酶（GPT）；天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST），曾称谷氨酸草酰乙酸转移酶（GOT）是其中最重要的两种。转氨酶属细胞内功能酶，肝细胞坏死或肝细胞膜通透性改变时，酶进入血液中，致使血清酶活性增加，成为肝细胞损伤的标志酶。AST广泛存在于多种器官中，按含量多少顺序为：心脏、肝、骨骼肌和肾，还有少量存在于胰腺、脾、肺及红细胞中。肝中AST大部分（70%）存在于肝细胞线粒体中。ALT也广泛存在于多种器官中，含量最多的不是心脏，而是肝脏，由多到少依次为肝、肾、心脏、骨骼肌等。与A
6、ST相比，ALT在各器官中含量都比AST少，肝中ALT绝大多数存在于细胞质中，只有少量在线粒体中。AST有两种受不同基因控制的同工酶，存在于细胞质和线粒体中，分别称为细胞质AST(cytoplasma AST, c-AST)和线粒体AST(mitochondria, m-AST)。虽然一般认为ALT不存在同工酶，但近来有研究者证实在人组织和血清中也存在类似AST的两种同工酶，即细胞质ALT(s-ALT)和线粒体ALT(m-ALT)。c-AST易释放入血，m-AST与细胞亚群结构紧密结合而难以释放入血，所以在血清中以c-AST为主，约占60%80%。由于m-AST在血清中半衰期较短，如有升高时恢
7、复正常较早，所以将m-AST升高作为肝脏严重损伤和肝细胞坏死的指标。1、适应证各种肝胆疾病，如急慢性病毒性肝炎、肝硬化、胆结石、胆囊炎、肝癌、胆囊癌、药物性肝损伤、酒精性肝损伤、肝性脑病等。其他可致血清转氨酶升高的疾病，如急性心肌梗死、多发性肌炎、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、胰头癌、细菌性或阿米巴肝脓肿、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、疟疾、血吸虫病等。各类住院或门诊病人的常规检查、手术前检查、医疗保健等。2、标本采集：宜用血清作标本，在4冰箱中储存一周，转氨酶活性一般无明显变化，最好不要冰冻，以免在冻融时破坏酶活性。此外，红细胞中AST和ALT分别为血清含量的15倍与7倍，所以明显溶血标
8、本不宜测此二酶。3、检测方法：转氨酶测定方法主要有比色法（赖氏法）和连续监测法，以后者较为常用。其原理为在转氨酶的催化下，将氨基转移过程中NADH氧化成NAD+，连续监测340nm处吸光度的变化可反映转氨酶的活性，故又称速率法。此法为国际临床化学联合会（IFCC）推荐方法。连续监测法与比色法相比较，前者结果准确是公认的较好的方法，但需要自动生化分析仪，且对试剂的要求也较高；比色法不需要特殊的仪器，试剂价廉易得，但比色法有其固有的缺陷，影响测定结果的准确性，现多已不用。4、参考范围：ALT 1040U/L，AST 1045U/L，AST/ALT=11.15（37）。5、临床意义ALT和AST能敏
9、感地提示肝细胞的损伤及损伤的程度。反映急性肝细胞损伤时，以ALT最敏感，而反映损伤程度时AST较为敏感，AST大部分存在于肝细胞线粒体中(m-AST)，当肝细胞损伤较严重时m-AST释放入血液循环中， ASTALT增高。急性肝炎：能引起急性肝细胞损伤的因素有感染(如病毒性肝炎)、中毒(药物及化学毒物中毒)、乙醇等。在急性肝炎中，ALT和AST均可升高，尤以ALT升高显著，可达数百至1000U/L以上，AST/ALT1.0；黄疸型肝炎的胆红素增高程度与转氨酶活性增高程度并无一致关系，但在同一病人的病程发展中，随黄疸逐渐消退，转氨酶亦相应降低。血清ALT升高幅度多与肝细胞损害程度相关，但两者也非完
10、全一致。急性重症肝炎（爆发性肝炎）早期病人ALT明显升高，随着肝细胞的广泛坏死，不能合成转氨酶，以至血清中酶活性下降，甚至处于参考范围内，而血清胆红素却呈进行性明显升高，呈“酶-胆分离”（enzyme bilirubin separate）现象，为预后不良的征兆。m-AST作为AST的同工酶，在判断急性肝炎急性期的严重程度中具有重要作用。如果总AST升高明显，而m-AST/总AST比值较低，表明病情较轻；反之，如果比值较高，常有肝细胞重度线粒体破坏，见于肝坏死。因此，有学者人认为测定血清m-AST可以在一定程度上取代肝活检。慢性肝炎：慢性迁延性肝炎时，由于坏死局限于肝小叶内，汇管区炎症不明显，
11、无碎屑状或桥连坏死，因此血清转氨酶轻至中度升高，通常介于100400U/L之间。转氨酶异常可能是慢性迁延性肝炎实验检查的唯一异常指标。而在慢性活动性肝炎，由于肝实质有碎屑状或桥连坏死，所以血清转氨酶异常升高的程度较慢性迁延性肝炎明显。在活动期，转氨酶常持续或反复升高，多高于参考法内的35倍，ALT一般高于AST，AST/ALT1.44以上。原发性肝细胞癌：血清转氨酶活性可有轻、中度增高或正常，与一般的慢性病毒性肝炎较难以区别。如出现血清转氨酶显著升高，常提示并发肝细胞坏死，预后较差。少数病例起病时即有转氨酶明显升高，伴发热，称为“炎症型”肝癌，病程进展往往较快。约半数肝癌的m-AST增高亦明显
12、，AST/ALT可3。胆道疾病：正常肝细胞内的转氨酶，一部分可透过肝细胞膜经肝窦状隙进入血液；一部分通过溶酶体带入毛细胆管，经胆道排泄入小肠。因此，胆道病变，尤其是胆道梗阻时，胆道内压升高，尽管此时肝细胞没有明显病变，仍会引起血清转氨酶升高。阻塞性黄疸伴有胆道感染（特别是化脓性胆管炎）时，转氨酶可明显升高，ALT与AST升高程度基本平行。一般认为，肝外胆道梗阻时，AST多数不超过300U/L，ALT多数不超过400U/L；阻塞解除后常在12周内恢复。有时在一些病例也可持续升高，但有波动性。酒精性肝病：由于酒精对肝细胞线粒体有特异性损害作用，以致血清中m-AST的升高较其他肝病更有特征性， AS
13、T/ALT比值常6。m-AST与-谷氨酰基转移酶（-glutamyl transferase，GGT ），可共同反映酒精对肝的损害；但在戒酒后，m-AST恢复正常的时间较GGT早，多数在3周内降至正常。其他肝病：局限性肝损伤和肝细胞坏死的疾病也可引起转氨酶升高，如急性心肌梗死、多发性肌炎、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、细菌性或阿米巴肝脓肿、疟疾、血吸虫病等。 药物性肝损伤：一些药物常可致肝细胞损伤，如异烟肼、利福平、环磷酰胺、氯丙嗪和部分抗生素等均可引起血清ALT和AST增高。6、评价与问题全身很多组织都含有转氨酶，而且这些组织损伤都可以使血清转氨酶上升，从而导致血清转氨酶上升诊断肝病的特异性减低
14、，遇单项ALT升高时，应密切结合临床分析。然而，由于肝脏转氨酶含量高，并为最大的单一实质脏器，且常为弥漫性损伤，加之肝脏的血流丰富，转氨酶易释放入血，如结合临床其他症状和体征，血清转氨酶升高仍是肝细胞损伤的敏感标志，仍为现在最敏感、最常用的肝脏疾病的诊断酶。 碱性磷酸酶碱性磷酸酶（alkaline phosphatase, ALP）是一组底物特异性较低，在碱性环境中能水解很多磷酸单酯化合物的酶，需要镁和锰离子为激活剂，广泛分布于机体各组织器官中，其中以肝脏、肾、胎盘、小肠、骨中含量较多。ALP的确切生理作用目前尚不清楚。ALP为肝细胞内功能酶，在生成后部分经毛细胆管而排泌于胆道。由于肝细胞内A
15、LP浓度比血中ALP的浓度仅高510倍，其浓度梯度差远低于转氨酶，加之ALP是一种膜结合酶，在肝细胞内与脂性膜紧密结合而不易释放，故肝病时血清ALP升高不明显。但ALP对干扰肝胆汁流动的肝内、外因素却很敏感，胆汁酸凭借其表面活化作用，可将ALP从脂性膜上溶析下来，使血清ALP明显升高。ALP对肝内占位性及浸润性病变的诊断也有参考价值，但反映肝细胞损害并不敏感。从不同器官来源的ALP，在理化性质上有些差异；在病理状况时还可能出现高分子的ALP，以及一些和肿瘤有关的变异的ALP。在不同基因的控制下，机体主要生成三大类ALP，即小肠、胎盘和组织非特异性ALP，后者包括骨、肝、肾来源的ALP，它们的氨基酸结构类似，抗原性无差别，但是它们所含糖基不同，所以这些不同来源酶的电泳速度和对不同抑制剂的反应性有所差别。根据不同组织来源的ALP在电泳中移动速度的不同而把ALP同工酶分为ALP2（肝）、ALP3（骨）、ALP4（胎盘）及ALP5（肠）等。ALP1：ALP1由ALP2与脂蛋白结合而成，可能来自肝脏，也
