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1、浅谈无锡社区卫生服务的可持续性发展【摘要】：近年来，社区卫生服务正快速的在社会主义体制下发展。社区卫生服务同时也是发达国家经过几十年探索研究而选定的最佳卫生保健服务模式，国内外关于社区卫生服务的实践和研究己表明它是一种低投入高产出的卫生服务形式。如何在社会主义初级阶段的体制下，形成一套符合中国国情，能够较好地解决因人口老龄化、医学模式改变、卫生费用剧增而带来的卫生问题的社区卫生服务，以及在可持续性发展主题下，社区卫生服务又将如何扬长避短，逐步建设成具有社会主义特色的人性化服务。本文就此做了相应的探讨。社区卫生服务是公共卫生体系中疾病预防控制贯彻“以人为本”，深入居民的一项综合服务。社区卫生服务
2、集预防、保健、基本医疗、康复、健康教育和计生指导六位于一体，社区卫生服务最大的特点是深入居民，就医便捷，服务科学化、个性化、多元化，社区卫生服务发展的在横断面上直接体现了国家医疗卫生事业的发展。我国社区卫生服务起步较晚，但近期发展较快，在社会主义初级阶段的体制下，依靠政府的主导，政策的改革，群众的欢迎正逐步趋向良性运作。但在可持续发展的前提下，早日与国际接轨，无论在政府力度、卫生制度、政策导向还是在人才培养、资源配置上都存在进一步提高和发展的空间。实现可持续发展，越来越成为各国推进经济社会发展的战略选择。我们决不能走人口增长失控、过度消耗资源、破坏生态环境的发展道路，这样的发展不仅不能持久，而
3、且最终会给我们带来很多难以解决的难题。我们既要保持经济快速健康发展的良好势头，又要抓紧解决人口、资源、环境工作面临的突出问题，着眼于未来，确保实现可持续发展的目标。1、实现可持续发展，核心问题是实现经济社会和人口、资源、环境协调发展。在社会主义市场经济高速发展的今天，政府支持是社区卫生服务可持续发展的保障事实已证实，正是由于国家认识到发展社区卫生服务的重要性、必要性，才有了今天社区卫生服务蓬勃发展的新局面。各地的实践也证明，凡是政府足够重视的地方，社区卫生服务开展的速度快，发展势头良好。政府作为社区卫生服务的领导者和组织者，主要为社区卫生服务的可持续发展创造良好政策环境，包括经济上、法律上、教
4、育上、社会保障制度上、人事制度上的支持，尤其是将社区卫生服务界定为一项公益性福利事业是政府首先要解决的一个问题，也是政府关心民众健康最直接、最具体的行政行为，从而为社区卫生服务的可持续性发展提供根本的保障。根据2006年颁布的城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见，中国的社区卫生服务机构由社区卫生服务中心和社区卫生服务站组成，前者主要通过对现有一级、部分二级医院和国有企事业单位所属医疗机构等进行转型或改造设立，后者可由社区卫生服务中心举办，或由综合性医院、专科医院举办，也可通过招标选择社会力量举办。我国现下推行的是集社区预防、社区保健、社区医疗、社区康复、社区健康教育、社区计划生育指导“六
5、位一体”的社区健康服务，这是中国目前缓解“看病难、看病贵”的重要举措，是一项有效、经济、方便、综合的补充性、支持服务。然而，在推进城市社区卫生服务体系全面覆盖的过程中，新举措的具体实施所带来的新难题也将不可避免，怎样“低摩擦、高效率”地攻克这些难题，是加快社区卫生服务发展，从而深化城市医疗卫生体制改革的重点所在。2、坚持以人为本，树立和落实全面、协调、可持续的发展观，做到统筹城乡发展、统筹区域发展、统筹经济社会发展、统筹人与自然和谐发展、统筹国内发展和对外开放，是我国二十多年改革开放和现代化建设实践经验的总结，是全面建设小康社会的必然要求，符合社会发展的客观规律。“五个统筹”是总结我国社会主义
6、建设的历史经验特别是改革开放以来的新鲜经验、适应新形势新任务提出来的。毛泽东同志说过，我们的方针就是统筹兼顾，各得其所。这是调动一切积极因素、处理社会主义建设中重大关系的基本方法。邓小平同志提出，“我们必须按照统筹兼顾的原则来调节各种利益的相互关系。”江泽民同志强调，“我们所有的政策措施和工作，都应该正确反映并有利于妥善处理各种利益关系，都应认真考虑和兼顾不同阶层、不同方面群众的利益。”党的十六大以来，以胡锦涛同志为总书记的党中央，针对我国经济社会发展面临的突出矛盾和问题，提出“五个统筹”的思想，是对现代化建设规律认识的深化，是社会主义现代化建设的重要指导方针。自改革开放以来，无锡地区的疾病谱
7、、死因谱随着经济、环境、人文的变化而不断变化着。如今，尤其在老龄化突出的情况下，社区居民健康意识的增强和疾病谱的改变为社区卫生服务可持续发展提供了广阔的前景随着社会与经济的发展，威胁人类健康的主要疾病已由传染性疾病转为慢性非传染性疾病。这些疾病往往难以治愈，使人处于带病状态，需要长期的治疗、护理和康复。而这些医疗需求又难从以医疗为核心的、费用昂贵的大医院很好获得，只能由就近的社区提供诸如家庭病床、护理、访视等方便、价廉且长期的服务。同时，随着人口老龄化的加剧，这一方面的需求日益增大。尽管困扰人群健康的主要疾病大多无法治愈但是可以预防。预防重于治疗的观念逐渐被人们接受，他们需要更多有关健康保健、
8、预防疾病等知识和技能。同时，人们也逐渐认识到健康不仅局限于躯体有无疾患，整体生命质量的提高成为衡量健康状况的重要标志。这种多层次、全方位的健康需要或潜在需要，同样只能由就近的社区可能给予很好的满足。因此，社区卫生可服务的对象是众多的，可服务的内容是广泛的。3、人是生产力中最活跃的因素。发展生产力，既要见物又要见人，既要重视物质生产水平的提高，又要重视人的素质的提高。社区卫生服务提供者的素质成为社区卫生服务可持续发展的瓶颈。居民为什么愿意去大医院、综合性医院看病，除了政策性因素外(如定点医院等)，对大医院医生医术的信任是一个重要原因。在多项对在社区发展全科医疗的意向调查中，居民认为提高医生素质是
9、首要的解决因素。因此，尊重知识、尊重人才是长远的根本大计。社区卫生服务需要受过全科训练的、具有综合素质的医生、护士，尤其是那种除了有高超的医术外，还具备相应的管理能力，协调能力懂得尊重病人与居民的权利，能同社区建立良好关系的全科医生。但是，由于我国社区卫生服务起步晚，现从事社区卫生服务的医护人员素质普遍偏低大多为中等卫生学校毕业的学生，知识结构单一，缺乏敬业精神，远远达不到社区卫生服务可持续发展所要求的程度，目前，社区卫生服务迅速发展，而所需全科医生的培养相对滞后。因此，社区卫生服务提供者的素质成为社区卫生服务可持续性发展的瓶颈。建立健全全科医生培养体制是提高社区医生素质的必由之路。为造应形势
10、发展的需要，结合卫生人力的调整，现阶段的培养原则是存量调整为主，增量调整为辅，普遍做法是对专科医生进行短期培训缺什么补什么，这种方法不失为一种应急之举。从社区卫生服务可持续发展的角度看，应开始进行全科医学的学历教育，同时应对现有医学教育的体系进行调整，要从一开始就帮助医学生建立全科医学所倡导的观念，学习开展社区卫生服务所需的技能并逐步建立全科医师任职资格考试制度，通过国家级的资格考试，从中选择优秀人才从事社区卫生服务，逐步提高社区卫生人员整体素质水平。有了高素质的社区卫生服务提供者，才能使社区卫生服务进入更高的发展层次。4、正确认识和处理政府和市场的关系。既要充分发挥市场在资源配置中的基础性作
11、用，以增强经济的活力和效率；同时又要充分发挥政府宏观管理和调控的作用，注重克服市场的缺陷和不足，解决市场不能解决的问题。“看病贵”的直接体现，就是医疗机构对病患开出的高额“账单”。在各式门类繁多的检查和各种名称多样的药品背后，我们需要探究的是“市场机制”是否起到了作用，病患的利益是否在所谓的医疗市场的竞争机制中得到了公平的对待。事实是，由于医疗行业信息不对称的特殊性，病患只能在利益受到损害的同时，无奈地承受“看病贵”给他们带来的苦楚。找寻医药费价格虚高背后的原因，我们可以发现，在原有的城市卫生医疗体制中，社区卫生服务系统竞争激烈，但却又经费不足，医务人员的收入往往只能在与创收紧密挂钩的情况下，
12、才能保证工资和奖金的发放，考核也是以创收的多少作为主要指标。结果是，乱开药方、拿提成、吃回扣的现象屡见不鲜。创收指标在制约着社区医务人员生存条件的同时，也在缺乏监督的情况下，成为导致他们选择趋利行为的诱因。可见，创收与社区医疗机构医务人员经济收入的直接挂钩，正是操控高额医药费用的背后黑手。因此，为了实现公共卫生及基本医疗事业的均衡发展，实现供求双方在医疗服务上的公平待遇，政府应该承担包括医务人员工资、基本药品和诊疗手段的采购费用在内的所有筹资责任，而社区卫生服务中心在医疗、药品等方面的收入则需全额上缴财政。这一收支两条线的管理方法，通过按预算拨款给医务人员和全部医药收入归政府统筹的形式，实现了
13、与创收指标的完全脱钩，在制度上切实保障了社区卫生服务的公共产品性质，使社区卫生服务机构的趋利行为受到根本扼制。同时，建议考虑设置独立的社区卫生服务管理中心，对社区卫生服务的准入标准、行为规范、监督检查、质量评估等方面制定相关政策，用以客观评价和全面考核社区卫生服务绩效。同时，还应积极发挥社区居民的外部监督作用。由于社区居民是社区卫生服务的最终受益者，因此听取社区居民是否受益或者满意的意见，理应作为考核社区卫生服务机构和从业人员绩效的重要标准。政府在“收支两条线”中对于筹资承担和质量评估所发挥的巨大作用，也体现了政府对于社区卫生服务顺利推进所担当的重大责任。5、正确认识和处理局部利益和全局利益的
14、关系。全国经济社会发展是一个整体，从根本上说，全局利益和局部利益是一致的。局部要服从全局，全局要照顾局部，要兼顾局部利益和全局利益，努力实现局部利益和全局利益的良性互动。目前，政府鼓励各城市试推社区医院“首诊制”，探索建立基层中小医院与附近大医院的“双向转诊”制，通过全科医生的首诊，实现病人合理分流，方便居民“小病在社区，大病转诊到大医院”，减少患者辗转求医的环节和花费。但是，“双向转诊”制在实施过程中却并不如设想中通畅。问题主要出在“上转下”方面，原因除了前面提到的由于病患对小医院不信任而造成的转诊阻碍之外，大医院在“上转下”的过程中，也往往不肯放弃既得利益。同时，现存制度下医保的地域性限制
15、、医疗事故处理措施、会诊费用标准及合作医院服务质量监控等难题，也需要政府尽快出台政策进行应对。在社区医院“首诊制”还未正式建立起来之前，社区卫生服务机构与大医院之间的竞争关系仍然十分激烈。如何发挥自身的优势所在，吸引更多的常见病和慢性病患者，占据属于自己的基本医疗保健市场，这其中还需要政府制定相关举措。但需要注意的是，不应将社区卫生服务的全部支付责任都转移到医疗保险基金上，发展社区卫生服务的目的之一本就是为了减轻政府医疗支出的负担，而不是一味的由财政资金全包全揽，这样会使一些经营不善、质量不高的社区卫生服务机构“不劳而获”。因此，需要对社区卫生服务机构中的医疗项目进行财政支出程度的不同分类，优
16、先考虑慢性病诊治的财政投入，加大社区卫生服务机构对于慢性病发展管理的职能，既满足慢性病患者便于就近治病的需求，也控制住了慢性病患者的病情从而减少住院费用的开销，充分发挥社区卫生服务机构在预防、控制以及保健上的突出作用。因此，处理好经济社会发展中的各种关系，必须坚持一切从实际出发，坚持唯物辩证法，因地制宜，因时制宜，及时研究和解决改革发展稳定中出现的新情况新问题。要加大区域卫生规划的力度，制定中、长期的社区卫生服务发展规划，加强建立符合社区卫生服务特点的新型管理体制和运行机制，在发展初期，针对社区卫生服务专业人员严重匮乏，综合素质差的实际情况，建立社区、医院双向转诊制度，为个人、家庭、社会提供直接、连续、全面、方便、快捷、经济、优质的医疗服务，使无锡的社区卫生服务能健康、稳步的可持续发展。参考文献： 江泽民实现经济社会和人口资源环境协调发展（2002年3月10日），江泽民文选第3卷 第461页 江泽民实现经济社会和人口资源
