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1、中 医 妇 科 学,河北医科大学附属三院 中医科 赵藏朵,第 十章 妊 娠 病,妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病，称妊娠病，亦称胎前病。妊娠病不但影响孕妇的健康，还可妨碍胎儿的正常发育，甚至造成堕胎、小产，因此必须注意平时的预防和发病后的调治。 临床常见的妊娠病有妊娠恶阻、妊娠腹痛、胎漏、胎动不安、滑胎、小产、胎死不下、异位妊娠、胎萎不长、鬼胎、胎气上逆、胎水肿满、妊娠肿胀、妊娠心烦、妊娠眩晕、妊娠痫证、妊娠咳嗽、妊娠失音、妊娠小便淋痛、胎位不正、过期不产等。,第 十章 妊 娠 病,妊娠病的发病原因，不外乎外感六淫、情志内伤以及劳逸过度、房室不节、跌仆闪挫等。其发病机理：受孕以后，阴血聚于冲任以
2、养胎，致使孕妇机体处于阴血偏虚，阳气偏亢的生理状态；同时随着胎体渐长，往往影响气机之升降，这些生理变化，多数孕妇皆能适应，若素有脏腑气血偏盛偏衰（如体质因素影响），或孕后复感邪气，则可伤及脏腑、气血或冲任，从而发生妊娠病。 妊娠病的辩证要点，需要了解妊娠月份、胎儿情况，孕妇的全身症状及舌苔、脉象等，运用四诊八纲进行综合分析，确定其诊断。临床常借助妊娠试验、B超及相关实验检查等协助诊断。,第 十章 妊 娠 病,妊娠病论治过程上，要注意三个问题。首先，通过妊娠试验和B超检查，确定妊娠为第一要务，同时根据其他证候及检查所见，确定其为何种妊娠。其次，辩明母病胎病的不同，如因母病致胎不安者，当重在治疗母
3、病，母病去则胎自安；若因胎不安而致母病者，应重在安胎，胎安则母病自愈。再次，选方用药须知刻刻顾护胎元。,第 十章 妊 娠 病,妊娠病的治疗原则，是治病与安胎并举。具体治疗大法有三：补肾，目的在于固胎之本，用药以补肾益阴为主；健脾，目的在于益血之源，用药以健脾养血为主，疏肝，目的在于通调气机，用药以理气清热为主。若胎元异常，胎殒难留，或胎死不下者，则安之无益，宜从速下胎以益母。 妊娠期间，用药时凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气以及一切有毒药品，都宜慎用或禁用。但在病情需要的情况下，如妊娠恶阻也可适当选用降气药物，所谓“有故无殒，亦无殒也”。惟须严格掌握剂量，并当“衰其大半而止”，以免动胎、伤
4、胎。,第一节 恶 阻,概说 妊娠二、三月，恶心呕吐，头重眩晕，心中烦闷，恶闻食气，或食入即吐，称为“恶阻”，古人也有叫“子病”、“病儿”、“食病”、“阻病”的。这是妊娠期最常见的疾患。严重的可使孕妇迅速消瘦，或诱发其他疾病。 产生恶阻的原因，主要是胃气不降，冲脉之气上逆所致。常见的有胃虚、肝热、痰滞三种证型。 本病的治疗原则，以调气和中，降逆止呕为主。轻者不必服药，只须在饮食情志方面加以注意。如病情较重，当根据不同的病因，配合清热豁痰等法。禁用升散之剂。,恶 阻,病因病机 一、胃虚：胃气素虚，受孕之初，月经停闭，血海不泻，冲脉之气较盛，冲脉丽于阳明，其气上逆犯胃，胃虚不能下降，反随逆气上冲，而
5、致呕恶。 二、肝热：平素肝阳偏亢，或郁怒伤肝，肝失条达。孕后血聚养胎，肝血益虚，阴虚阳盛，木火上炎。肝脉挟胃贯膈，木升土逆，遂致恶心呕吐。 三、痰滞：脾阳不足，痰饮停滞。妊娠之后，经血壅闭。冲脉之气上逆，痰饮随逆气上冲而致呕恶。正如戴思恭证治要决所说：“其人宿有痰饮，血壅遏而不行，故饮随气上。,恶 阻,诊断与鉴别诊断 一、诊断 （一）病史 有停经史、早期妊娠反应，多发生在孕3个月内。 （二）病状 呕吐发作频繁，厌食，甚则可导致全身乏力，精神萎靡，明显消瘦，全身皮肤和黏膜干燥，目巢凹陷，体重下降，严重者可出现血压降低。体温升高，黄疸，嗜睡和昏迷。,恶 阻,（三）检查 1、妇科检查 为妊娠子宫 2
6、、实验室检查 尿妊娠试验阳性，尿酮体阳性。为辨别病情轻重，可进一步测定外周血红细胞计数、血细胞压积、血红蛋白、二氧化碳结合力、血酮体、血钾、钠、氯等电解质，必要时作尿素氮、肌酐及胆红素测定，记24小时尿量等。,恶 阻,二、鉴别诊断 （一）与葡萄胎的鉴别 葡萄胎患者多恶心呕吐，可伴有不规则阴道出血，水泡样物排出。妇科检查发现子宫大于妊娠月份。B超检查可明确诊断。 （二）与妊娠期合并病毒性肝炎的鉴别 急性病毒性肝炎有与肝炎患者密切接触史，接受输血、注射血制品的病史；恶心呕吐、食欲减退的同时伴有厌油腻、腹胀腹泻及肝区痛，有的高热、黄疸；检查肝脏肿大，有压痛；肝功能、HBsAHg、血清胆红素的化验检查
7、等可资鉴别。,恶 阻,（三）与急性胆囊炎的鉴别 急性胆囊炎可有饱餐病史；右上腹绞痛，向右肩放射，伴有恶心呕吐，并可有高热，寒战；右上腹肌紧张、反跳痛，化验白细胞增多等。 （四）与妊娠合并急性胰腺炎的鉴别 急性胰腺炎有饱食或饮酒史，突然上腹剧痛，向左肩或腰部放射，伴有恶心呕吐、发热等；尿或血清淀粉酶测定有意义。 （五）与妊娠合并急性阑尾炎的鉴别 急性阑尾炎有腹痛，开始于脐周或中上腹部，伴有恶心呕吐，随后腹痛转移到右下腹；有压痛及反跳痛，伴腹肌紧张，出现体温升高和白细胞增多。,恶 阻,辩证论治 辩证应着重了解呕吐物的性状、色、质、气味，结合全身表现、舌脉进行综合分析，以辨其寒、热、虚、实。治疗大法
8、以调气和中，降逆止呕为主。并应注意饮食和情志的调节，用药宜忌升散之品。,恶 阻,一、胃虚型 主要证候: 妊娠早期，恶心呕吐，吐出食物，甚则食入即吐，脘腹胀闷，不思饮食，头晕体倦，怠惰思睡，舌淡，苔白，脉缓滑无力。 证候分析: 孕后血聚于下以养胎元，冲气偏盛而上逆，胃气虚弱，失于和降，冲气夹胃气上逆，是以呕吐不食，或食入即吐；脾胃虚弱，运化失职，因而脘腹胀闷，不思饮食；中阳不振，清阳不升，则头晕体倦，怠惰思睡。舌淡，苔白，脉缓滑无力，为脾胃虚弱之征。 治疗法则: 健胃和中，降逆止呕,恶 阻,方药举例 : 香砂六君子汤（名医方论）。 人参 白术 茯苓 甘草 半夏 陈皮 木香 砂仁 生姜 大枣 方中
9、人参、白术、茯苓、甘草、大枣健脾养胃，益气和中，生姜、半夏降逆止呕；砂仁、木香、陈皮理气和中。全方补脾胃，降逆气，使呕吐得止。 若脾胃虚寒者，酌加丁香、白豆蔻以增强温中降逆之力；若吐甚伤阴，症见口干便秘者，宜去木香、砂仁、茯苓等温燥或淡渗之品，酌加玉竹、麦冬、石斛、胡麻仁等养阴和胃；若孕妇唾液分泌量异常增多，时时流涎者，古称“脾冷流涎”，原方可酌加益智仁、白豆蔻温脾化饮，摄涎止唾。,恶 阻,二、肝热型 主要证候：妊娠早期，呕吐酸水或苦水，胸胁满闷，嗳气叹息，头晕目眩，口苦咽干，渴喜冷饮，便秘溲赤，舌红，苔黄燥，脉弦滑数。 证候分析：孕后冲气夹肝火上逆犯胃，故呕吐酸水或苦水；肝郁气滞，气机不利，
10、是以胸胁满闷，嗳气叹息，肝火上逆，因而头晕目眩，口苦咽干，热盛伤津，故渴喜冷饮，便秘溲赤。舌红，苔黄燥，脉弦滑数，为肝热内盛之征。 治疗法则：清肝和胃，降逆止呕。,恶 阻,方药举例：加味温胆汤（医宗金鉴）。 陈皮 制半夏 茯苓 甘草 枳实 竹茹 黄芩 黄连 麦冬 芦根 生姜 方中黄芩、黄连、竹茹清肝热，除烦止呕；枳实、陈皮宽胸和胃，调气降逆；半夏、茯苓、生姜除温化痰，降逆止呕，麦冬、芦根养阴清热，除烦止呕；甘草调和诸药。全方有清肝和胃，降逆止呕之效。 若呕甚伤津，五心烦热，舌红口干者，酌加石斛、玉竹、麦门冬以养阴清热；便秘者，酌加胡麻仁润肠通便。,恶 阻,三、痰滞型 主要证候：妊娠早期，呕吐谈
11、涎，胸膈满闷，不思饮食。口中淡腻，头晕目眩，心悸气短，舌淡胖，苔白腻，脉滑。 证候分析：痰湿之体，或脾虚停饮，孕后血壅气盛，冲气逆，夹痰饮上泛，故呕吐谈涎，膈间有痰饮，中阳不运，故胸膈满闷，不思饮食，口中淡腻，痰饮中阻，清阳不升，故有头晕目眩，饮邪上凌心肺，则心悸气短。舌淡胖，苔白腻，脉滑，也为痰饮内停之征。 治疗法则：化痰除湿，降逆止呕。,恶 阻,方举举例：青竹茹汤（济阴纲目）。 鲜竹茹 橘皮 白茯苓 半夏 生姜 方中半夏、橘皮燥湿化痰，降逆止呕；茯苓除烦止呕，茯苓、生姜健脾温胃，渗湿止呕。共收除湿化痰，降逆呕之效。 若脾胃虚弱，痰湿内盛者，酌加苍术，白术健脾燥湿，兼寒者，病见呕吐清水，形寒
12、肢冷，面色苍白，酌加丁香，白豆蔻以温中化痰，降逆止呕，若夹热者，病见呕吐黄水，头晕心烦，喜食酸冷，酌加黄芩，知母、前胡、或用济阴纲目芦根汤（芦根、竹茹、橘皮、麦冬、前胡）以祛痰浊，清邪热。,恶 阻,上述三型者可因呕吐不止，不能进食，而导致阴液亏损，精气耗散，出现精神萎靡，形体消瘦，目巢下陷，双目无神，四肢无力，严重者，呕吐带血样物，发热口渴，尿少便秘，唇舌干燥，舌红，苔薄黄或光剥，脉细滑数无力等气阴两亏的严重证候（查尿酮体常呈强阳性反应）。治宜益气养阴，和胃止呕。方用生脉散合温病条辨增液汤（玄参、麦冬、生地）酌加乌梅、竹茹、芦根。呕吐带血样物者，酌加藕节、乌贼骨、乌梅炭养阴清热，凉血止血，必要
13、时，采用中西医结合治疗，给以输液，纠正酸中毒及电解质紊乱。若经治疗无好转，或体温增高达38以上，心率超过120次/分钟，或出现黄疸时，应考虑终止妊娠。,第三节 胎漏、胎动不安、堕胎小产,概说 怀胎以后，阴道不时下血，量少，或时下时止，或淋漓不断，并无腰胀、腹痛、小腹坠胀现象，称为“胎漏”，亦称“胞漏”或“漏胎”。 如先感胎动下坠，继有轻微的腹胀，或阴道内有少许血液流出，这种症状，称为“胎动不安”。,胎漏、胎动不安、堕胎小产,如上述症状持续不止，腰酸，小腹下坠加重，流血增多，以致流产的，称“堕胎”或“小产”。一般在怀孕三月以内，胎儿还未成形的，称为“堕胎”；在三月以外，已经形成的，称为“小产”，
14、又叫“半产”。在堕胎或小产之后，下次受孕，仍如期而坠的，称为“滑胎”。妊娠胎漏，或胎动不安，常是堕胎、小产的先兆，应及时注意治疗。 产生上述诸症的因素，主要是气血不调，冲任不固所致。其治疗原则，应以调气养血为主。气血调和，冲任得固，可免堕胎之于。,胎漏、胎动不安、堕胎小产,病因病机 本病的发病机理，主要在于冲任不固，不能摄血养胎。因为冲为血海，任主胞胎，冲任之气固，则胎有所载，血有所养，才能正常地生长发育。反之，就会发生胎漏、胎动不安等病。至于导致冲任不固的机理，又有气虚、血虚、肾虚、血热、外伤等。将在以下分别叙述。 一、气虚：孕妇体弱，或孕后曾患他病损伤正气，或脾胃素虚中气不足，以致冲任之气
15、不固，不能约制其经血，形成胎漏；或冲任不固，不能载胎而为胎动不安。,胎漏、胎动不安、堕胎小产,二、血虚：平素血虚，或孕后恶阻甚重，以致脾胃虚弱，不能化水谷为精微，上奉于心而生血，血少则冲任之血亦不足，不能养胎而胎动不安。 三、肾虚：禀赋素弱，先天不足，肾气虚怯；或孕后房室不慎，纵欲不节，伤耗肾气，肾虚冲任不固，胎失所养，就会导致胎动不安。 四、血热：素体阳盛，孕后阴血聚以养胎，阳气偏旺，阳盛则热，下扰血海，迫血妄行，损伤胎气而动不安。 五、外伤：跌仆闪搓，或劳力过渡损伤冲任，气血紊乱，不足以养胎载胎，以致胎动不安。,胎漏、胎动不安、堕胎小产,辩证施治 本病除各种不同因素所致的各种征候，应分别辨
16、识而外，胎漏、胎动不安等病的临床表现，亦各有不同。其中胎漏又易与“激经”、“妊娠尿血”相混淆，应注意鉴别。,胎漏、胎动不安、堕胎小产,胎漏、胎动不安、堕胎小产鉴别表,胎漏、胎动不安、堕胎小产,胎漏、激经、妊娠尿血鉴别表,胎漏、胎动不安、堕胎小产,本病治法，以调气、养血、安胎为主。并根据不同情况，佐以补气、固肾、清热之品。如下血过多，小腹坠胀特甚，或胎儿已死腹中不能安的，又应当从速促其流产，以免发生意外。如胎已坠出，则按产后处理。,胎漏、胎动不安、堕胎小产,一、 气虚胎漏、胎动不安 1、主证：妊娠初期，阴道不时下血，色淡如黄水，或腰酸腹胀，胎动下坠，面色晄白，精神委靡，甚或流血增多，其胎欲坠，舌淡，苔薄，脉浮滑无力，或沉弱。 2、证候分析：气虚不能摄血载胎，以致胎漏下血，或胎动不安。不能化血为赤，则色淡如黄水。中气下陷，冲任不固，不能载胎，则腰酸腹胀，胎动欲坠，甚至流血增多，其胎欲坠。气虚阳不展布，则面色光白，精神委靡。舌淡，苔薄，脉浮
