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1、2019/8/6,中医诊断学,第 三 章 闻 诊,2019/8/6,中医诊断学,【目的要求】 1.掌握咳嗽、哮喘、呃逆、嗳气、喷嚏、谵语等的变化及其一般临床意义。 2.熟悉呼吸、语言、呕吐等声音的高低、强弱、清浊等变化的一般临床意义，口气、汗、痰、二便、带下以及病室气味的变化及其临床意义。 【学习时数】 2 学时,2019/8/6,中医诊断学,【重点与疑难点】 (一)重点 各种病变声音的变化及其一般临床意义 (二)疑难点 谵语、郑声、狂言、独语、错语各自特点及临床意义,2019/8/6,中医诊断学,闻诊，即通过听声音和嗅气味来诊断疾病的方法。 闻诊是临床诊察疾病的重要方法之一，颇受历代医家重视
2、。,2019/8/6,中医诊断学,早在黄帝内经就有五音五声应五脏的理论，以声音、语言等各种变化来辨别病变。由于声音和气味都是在脏腑生理活动和病理变化中产生的，所以通过闻声音与嗅气味的异常变化便可诊察病情。,2019/8/6,中医诊断学,第一节 听声音,一、声音： （一）声音产生的原理：“气动则有声” 声音的产生不仅是喉、舌、齿、唇、鼻等器官直接作用的结果，而且与心、肺、肾等脏，尤其与肺气之虚实盛衰有着十分密切的关系。,2019/8/6,中医诊断学,声音包括声腔声调、语言、呼吸气息、咳嗽、呃逆、呕吐等方面。肺主气司呼吸，咽喉有声带，主发音，由于肺气出入的作用，通过咽喉、舌、唇齿、鼻腔共同协调而形
3、成声音，发音由口腔而出。,a:张志聪说“音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声。”,2019/8/6,中医诊断学,（二）、正常声音：,1、正常声音的特点： 发声自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，言与意符。 正常声音的发出，是宗气充沛，气机调畅的标志。,2019/8/6,中医诊断学,2、影响正常声音的因素 性别、年龄、禀赋、情感变化。如男性声音低沉重浊，女性声音较高尖清亮，小儿声音清脆娇嫩，老年人声音浑厚平稳等。,2019/8/6,中医诊断学,（三）病变声音：,主要是辨病人的语声、鼻鼾、呻吟、惊呼等语声、语调及异常声响，来判断正气的盛衰，邪气的性质及病情的轻
4、重。,2019/8/6,中医诊断学,1病理性声音的一般规律 （1）声音高亢宏亮有力，而连续阳证、实证、热证。 （2）声音低微细弱懒言而断续阴证、虚证、寒证。,2019/8/6,中医诊断学,2声重 （1）特征语声重浊沉闷。 （2）临床意义外感风寒或鼻疾。 外感风寒:兼见鼻塞流涕、恶寒发热等症。 鼻渊:声重而鼻流稠浊黄涕。,2019/8/6,中医诊断学,3音哑、失音： （1）特征：语声嘶哑，称“音哑”，语而无声为“失音”。 （2）临床意义：实证、虚证、妊娠。 （3）辨证： 新病（金实不鸣）：风寒、风热袭肺 或普浊壅肺 久病（金破不鸣）：肺肾精亏，虚火上炎。 妊娠（子喑）：生理现象。胎儿压迫肾之络脉
5、,肾精不能上荣舌咽所致。,2019/8/6,中医诊断学,（4）失音与失语的区别。 失音声音不能发出。 失语不能言语。,2019/8/6,中医诊断学,4鼻鼾 因为鼻鼾既见于熟睡时，又见于昏迷中，所以应注意其鉴别。 前者多见于慢性鼻病，睡姿不当者，后者则多有高热、神昏等兼症，多见于中风入脏之危候。,2019/8/6,中医诊断学,5呻吟 （1）特征病痛难忍所发出的痛苦哼哼声。 （2）临床意义提示身有疼痛或胀满不舒。 （3）辨证 声高亢有力实证、剧痛。 声低微无力久病、虚证。,a:理解呻吟、辨别证候，可结合姿态变化以判断病痛的部位。,2019/8/6,中医诊断学,6惊呼 （1）特征：无外界刺激突然发出
6、的惊叫声。 （2）临床意义：多是剧痛或惊恐。 （3）辨证： 成人剧痛、惊恐、精神失常。 小儿惊风、惊恐、脘腹疼痛、 食积、虫积等。,a:此外，痫病发作时，常伴有喉中发出如猪羊鸣叫的声音，多因风痰随气上逆所致。,2019/8/6,中医诊断学,二、语言： 主要是了解、分析病人语言表达和应答能力及吐字的清晰度，“言为心声”，语言的异常，主要是心神的病变。,2019/8/6,中医诊断学,1语言异常的一般规律： （1）沉默寡言、语声低微、时断时续虚证、寒证。 （2）烦躁多言，语声高亢有力实证、热证。,2019/8/6,中医诊断学,2谵语和郑声的特点及其临床意义 谵语神识不清，语无伦次，声高有力热扰心神之
7、实证。 郑声神识不清，语言重复，时断时续，语声低弱模糊。心气大伤之虚证。,2019/8/6,中医诊断学,3独语、错语、呓语、狂言的特点及其临床意义： （1）独语：自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续。多因心气不足或气郁痰结所致，见于癫病、郁证。,2019/8/6,中医诊断学,（2）错语：神识清楚，语言错乱，语后自知言错。 虚证：多因久病体虚，年老体衰所致。 实证：多为痰湿、瘀血、气滞阻遏心窍所致。,2019/8/6,中医诊断学,（3）呓语：梦中说话，吐词不清，意思不明，多因心火、胆热、胃气不和所致。亦有久病体衰者。 （4）狂言精神错乱，语无伦次，狂躁妄言。多因气郁化火，或痰火互结、内扰心神所
8、致。多属阳证、实证，常见于狂病、伤寒蓄血证。,2019/8/6,中医诊断学,值得注意的是，应掌握下述语言异常的临床意义，如： （1）神志清楚，语言蹇涩中风先兆或中风后遗症。 （2）语言低微，气短不续，欲言不能复言夺气，为中气大伤之症。 （3）神志昏迷，不知言语中风、痫病、厥脱病、小儿惊风。,2019/8/6,中医诊断学,三、呼吸：,闻呼吸的要点主要是：呼吸节律均匀度、气息的强弱粗细、呼吸音的清浊三种情况。,2019/8/6,中医诊断学,（一）呼吸声的意义,1、病人呼吸正常形病气未病。 2、病人呼吸异常形气俱病。 3、呼吸气粗，疾出疾入热证、实证。 4、呼吸气微，徐出徐入寒证、虚证。,2019/
9、8/6,中医诊断学,（二）病态呼吸：,1、喘与哮的特征、区别与联系： 喘呼吸困难，短促急迫。 哮呼吸急促，喉间痰鸣。 喘不兼哮，哮必兼喘 喘分虚实，哮辨寒热,a: 哮以声响言，喘以气息言。,2019/8/6,中医诊断学,喘分虚实：,实喘发病急骤，呼吸深长，气粗声高息涌，胸中胀满，惟以呼出为快风寒袭肺，痰热壅肺。 虚喘病势缓慢，时轻时重，喘声低微，呼吸短促难续，得一长息为快，动则喘甚肺肾亏虚。,a:】“喘粗气热为有余，喘粗气寒为不足；息高者心肺有余，息弱者肝肾不足。” 徐灵胎,2019/8/6,中医诊断学,2.少气与短气的特征及区别： 少气、短气临床常见，故应理解并掌握之。 （1）少气呼吸微弱短
10、促而声低，气少不足以息，纯虚无实。 （2）短气呼吸粗急短促，气苦有所窒，有虚实之分。,a:医宗金鉴杂病心法要决说：“短气者，气短不能续息也，少气者，气少而不能称形也”。,2019/8/6,中医诊断学,四、咳嗽：,咳嗽，乃肺失肃降而上逆所表现的一种症状，可见是肺病的主要症状之一。但其它脏腑的病变亦可出现咳嗽，故素问咳论中说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。,2019/8/6,中医诊断学,对于咳嗽，首先应注意分辨咳声和痰的色、质、量的变化，其次要参考时间、病史及兼症，主能正确辨别病证的寒热虚实性质。其咳声的特点及临床意义。,2019/8/6,中医诊断学,1、咳声重浊实证（外感风寒或痰湿聚肺）。 2
11、、咳声低微虚证（肺气虚损）。 3、咳声不扬，痰黄稠难咯热证（热邪犯肺，肺津被灼）。 4、干咳无痰或少痰燥邪犯肺或阴虚肺燥。 5、咳有痰声，量多易咯痰湿阻肺。,2019/8/6,中医诊断学,6、顿咳和白喉的咳声特征，尤其是白喉病情重危，必须治疗及时。 （1）顿咳咳声短促，呈现阵发性痉挛性，声音连续不断，咳后有鸣啼样回声。（风热痰搏结） （2）白喉咳声如犬吠，声音嘶哑，吸气困难。（肺肾阴虚，火毒攻喉）,2019/8/6,中医诊断学,五、呕吐 ：,饮食食物、痰涎从胃中上涌，由口中吐出的症状。有呕、吐、干呕之不同。临床意义为胃气不降。（或曰“胃气上逆”）,2019/8/6,中医诊断学,1、吐势徐缓，声
12、音微弱，吐物清稀虚寒证。 2、吐势较猛，声音壮厉，吐出粘痰黄水，或酸腐或苦水实热证。 3、喷射状呕吐热扰神明，或脑外伤或脑瘤。,a:呕吐之成因较多，辨证时应结合望、问、切诊，综合分析。此外，应了解食物中毒、霍乱、类霍乱的特点。,2019/8/6,中医诊断学,六、呃逆,1、含义：指胃气上逆，从咽而发，不由自主，声短而频，呃呃作响的一种冲击声。 2、临床意义：胃气上逆。,2019/8/6,中医诊断学,（1）呃声频作，高亢而短，声响有力实证，热证。 （2）呃声低沉而长，声弱无力虚证，寒证。 （3）新病呃逆，其声有力寒、热客胃。 （4）久病重病呃逆不止，声低气怯胃气衰败之危候。,a: 轻者，多可不治自
13、愈。 饮食刺激或偶感风寒亦可致短暂 之呃逆，此不属病态。,2019/8/6,中医诊断学,七、嗳气,嗳气是胃中气体上出咽喉所发出的声响，其声长而缓，古代称为噫气。属胃气失和而上逆。 饱食之后，偶有嗳气，无其它兼症时，不属病态，不治自愈。,2019/8/6,中医诊断学,1、嗳气酸腐，兼脘腹胀满者，多为宿食停滞，属实证。 2、嗳声频作而响亮，嗳气后脘腹胀减，嗳气发作因情志变化而增减者，多为肝气犯胃，属实证。 3、嗳声低沉断续，无酸腐气味，兼见纳呆食少者，多为胃虚气逆，常见于老年人或久病体虚之人，属虚证。 4、嗳气频作，无酸腐气体，兼见脘痛者，多为寒邪客胃，属寒证。,2019/8/6,中医诊断学,八、
14、太息 、呵欠、喷嚏,1、太息是病人在情志抑郁时发出的长吁或短叹声，为肝气郁结所致。此熟悉之即可。 2、突发喷嚏，兼恶寒发热，鼻流清涕者，属外感风寒之“表寒证”。 若是久患外感或阳虚之人突发喷嚏，则是阳气回复，病趋好转之兆。,2019/8/6,中医诊断学,3、呵欠：是张口深舒气，微有声响的一种表现。因困而欠者，不属病态。呵欠频频不止，称数欠，多为阴盛阳衰，体虚之故。,2019/8/6,中医诊断学,九、肠鸣 (自学）,肠鸣是腹中胃肠时蠕动漉漉作响的症状。其病理表现是“鸣声高亢而频急”。其病变原因有“水饮停聚于胃”、“中气不足”、“胃肠虚寒”、“感受风寒湿邪”、“胃肠气虚”、“胃肠气滞”等。可见引起
15、病理性肠鸣的成因多多，辨证应注意结合望、问、切诊，综合判断。,2019/8/6,中医诊断学,鸣如水流声水饮（流走肠间） 鸣如气击声中虚（肠胃空虚） 鸣如雷鸣声风寒湿邪（下迫肠间）,2019/8/6,中医诊断学,第二节 嗅气味,嗅气味，是指嗅辨与疾病有关的气味，包括病室、病体、分泌物、排出物，如口气、汗气等。,2019/8/6,中医诊断学,人体气味是脏腑气化活动的产物，异常气味则是邪气干扰气化，气血津液发生质变的结果 嗅气味可以探测内脏气血津液的寒热，燥湿变化。,2019/8/6,中医诊断学,嗅气味一般规律是： 气味酸腐臭秽实热证。 微有腥臭虚寒证。,2019/8/6,中医诊断学,一、病体气味,
16、（一）口鼻气味 1.口气： 口臭：多属消化不良，或有龋齿，或口腔不洁。 口出酸臭气：内有宿食。 口出臭秽气：胃热。 口出腐臭气：多是内有溃腐疡疮。,2019/8/6,中医诊断学,2.鼻臭：鼻出臭气，流浊涕经常不止的，鼻渊证。 （二）汗气异常： 汗出腥膻： （羊膻气）风湿热邪久蕴皮肤（风温、湿温热病）。 汗出臭秽：瘟疫或暑热火毒炽盛。 腋下随汗散发阵阵臊臭：湿热内蕴（狐臭病）。,2019/8/6,中医诊断学,（三）痰、涕之气：,痰浊腥臭热毒肺痈 鼻涕腥臭湿热鼻渊 痰涎清淡寒饮内停 鼻涕清淡风寒感冒,2019/8/6,中医诊断学,（四）二便之气,1、大便之气肠间病变,腐臭难闻热滞肠间 淡腥臭微脾胃虚寒 酸臭如败卵食滞肠间,2、小便之气膀胱与下焦病变 臊甚湿热下注 淡甚下焦虚
