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1、卒中后抑郁的临床实践,郑州大学第一附属医院精神科 郝以辉,郑州大学 第一附属医院,PSD,卒中后抑郁 (post-stroke depression, PSD),PSD的概况 PSD的临床表现 PSD的诊断 PSD的治疗,概况,定义：PSD是指发生于卒中后，表现出卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣减退为主要特征的情感障碍综合征，常伴有躯体症状。 PSD的分类归属： ICD-10：器质性精神障碍（ICD-10, 2009） DSM- ：由于其他躯体疾病所致抑郁障碍(DSM- , 2013),PSD流行病学资料,卒中后5年内PSD的综合发生率为31% 卒中后急性期（6个月）：34% Hacket
2、t ML, et al. Int J Stroke, 2014,9:1017-1025. Hackett ML, et al. Stroke, 2005, 36:1330-1340.,PSD的临床表现,核心症状 抑郁心境 兴趣减退、乐趣丧失 精力不足或持续疲乏感 附加（其他）症状 精神性焦虑 心理症状群 生理/躯体症状群,PSD核心症状,抑郁心境：患者体验到不开心、高兴不起来、悲伤，存在于一天中大部分时间，不受环境的影响 兴趣减退：对平时感兴趣的事情，无论好坏都没有兴趣去做 乐趣丧失/快感缺失：不能从经历的事情中体验到快乐 精力减退或持续疲乏感：每天大部分时间都感到乏力、困倦，对什么事情都提不
3、起精神,PSD附加症状,焦虑症状：共病率达70%，表现紧张不安、担心 心理症状群：自我评价过低，不切实际；自责自罪；自杀观念和行为；注意力、记忆力下降等 生理症状群：入睡困难、早醒；本能活动减退；全身游走性疼痛 PSD患者存在症状不典型或交流障碍，因此需多观察患者的言谈举止和面部表情,PSD的影像学改变,PSD与卒中病灶的关系 左额叶和基底节区域的损害是PSD的关键部位 丘脑、基底节及深部白质的慢性腔梗病灶的累积相对单个病灶来说是更为重要的PSD预测因子,PSD的可能机制,遗传机制 生物学机制 5-HT/NE/DA系统失衡 社会心理因素：生物-心理-社会心理学说 卒中导致患者日常生活能力降低，
4、神经功能缺损，导致患者心理应激障碍，最终诱导PSD的发生发展,*,PSD对卒中预后的影响,PSD患者较非PSD患者的的日常生活活动能力显著下降，且表现出更严重的致残程度(Paolucci S, Cerebrovasc Dis, 2000, 10: 25-32.)。,*P0.01,PSD降低卒中患者的生活自理能力,PSD患者的个人日常生活自理能力与卒中后抑郁显著相关,患者出院后21周(n=181),卒中后30.5个月(n=123),卒中后121个月(n=146),*,*,*P0.05,BI评分,PSD增加卒中患者的死亡风险,PSD患者的死亡率随着抑郁程度的加重而增加,Morris PL, et,
5、 al. Aust N Z J Psychiatry. 1993; 27(3): 443-449,死亡率(%),PSD与死亡率的关系,PSD的筛查,PSD的风险因素：卒中后生存状态、功能依赖、认知损害、既往抑郁史、日常生活自理能力等 PSD筛查时机：卒中的多个阶段重复筛查 PSD筛查工具 自评量表 患者健康问卷-9项(PHQ-9) Beck抑郁自评量表 Zung抑郁自评量表（SDS） 医院焦虑抑郁量表（HADS-D）,PSD筛查,他评量表 HAMD和HAMA（具有诊断意义） MADRS（具有诊断意义） Geriatric抑郁评级量表：适用于老年患者 中风失语症患者抑郁调查量表-10：适用于失语
6、患者,PSD筛查,90秒四问题提问法,PSD的诊断,PSD诊断标准： A. 至少出现以下3项症状（同时必须符合第1项或第2项症状中的一项），且持续1周以上 经常发生的情绪低落（自我体验或被观察到） 对日常活动丧失兴趣，无愉快感 精力明显减退，无原因的持续疲乏感 精神运动性迟滞或激越 自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度 缺乏决断力，联想困难，或自觉思考能力显著下降,PSD的诊断,反复出现自杀观念、自杀企图/行为 失眠，早醒或睡眠过多 食欲不振，或体重明显减轻 B. 症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害 C. 既往有卒中病史，且上述症状多数发生在卒中后1年
7、内,PSD的诊断,D. 排除精神活性物质或其他精神障碍伴抑郁心境 E . 排除其他重大生活事件引起精神障碍（天灾人祸） 注：如符合A项中5个以上的症状，且持续时间超过2周，可考虑为重度PSD,PSD的治疗,PSD治疗目的：缓解症状、提高生活质量和预防复发 PSD治疗策略： 综合治疗：抗抑郁药物治疗、心理治疗和康复训练等 全病程治疗：急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗 以下情况建议转精神科治疗：重度PSD、自杀观念强烈、治疗效果不佳及伴有精神病性症状,PSD的药物治疗,抗抑郁药物治疗原则 个体化用药：症状、年龄、躯体情况、耐受性、有无合并症等 滴定剂量：使用最低有效剂量、减少副反应、提高依从性
8、足量、足疗程（4-6W） 无效时换用作用机制不同的抗抑郁药 尽可能单一用药，减少药物间相互作用 阐明抗抑郁药物的性质、治疗作用、起效时间和副反应 治疗期间密切观察病情变化和不良反应,PSD的药物治疗,抗抑郁药物的种类： SSRIs: 舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明 SNRIs：文拉法辛缓释剂和度洛西汀 NaSSA：米氮平 TCAs和四环：阿米替林、氯米帕明、马普替林 中药制剂：乌灵胶囊和舒肝解郁胶囊 其他：曲唑酮、黛力新,PSD的药物治疗,PSD的药物治疗,曲唑酮：改善睡眠效果优于抗抑郁效果 黛力新：不建议长期用于老年人(3个月) 中药制剂： 乌灵胶囊：镇静、安神，可用于轻度抑郁 舒肝解郁胶囊：轻中度抑郁,PSD伴其他精神症状的治疗,伴焦虑症状：SSRI、SNRI、NaSSA、坦度螺酮 伴睡眠障碍：米氮平或苯二氮卓类 伴精神病性症状：小剂量抗精神病药物如喹硫平、奥氮平、利培酮等 伴躯体化症状：SNRIs,卒中后抑郁临床实践的参考流程,卒中后抑郁临床实践的 中国专家共识（2016）,感谢各位老师的聆听和指教,
