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1、处 方 评 价 表肿瘤化学治疗药物（超常规、超剂量、新途径）应用情况分析一、基本情况表科室/主管医生病历号性别年龄身高(cm)体重(kg)体重指数(kg/m2)体表面积(m2)入院诊断出院诊断二、肿瘤化学治疗药物合理使用评价表用药情况药品通用名溶媒及体积单次剂量给药频次途径起止时间评价（一） 审核药物剂量的合理性剂量：1. 正常2. 剂量过大注：剂量与药品说明书不符，但与临床实践指南一致 超剂量应用3. 剂量不足（二） 审核药物适应症情况用药目的：1. 适应症用药2. 超适应症用药注：肿瘤联合化疗方案中，有一种或以上超出适应症使用的情况（三） 审核药物给药途径的合理性给药途径：1. 正常2.
2、不合理（四） 审核溶媒使用的合理性溶媒使用：1. 溶媒品种选择不合理2. 溶媒量、浓度不合理3. 进口药与国产药溶媒量审核不合理（五） 审核用药顺序的合理性用药顺序：1. 序贯给药顺序不合理2. 根据药品刺激性合理用药顺序的审核不合理（六）肿瘤化疗药与化疗辅助药联合应用情况肿瘤化疗药与止吐药联合应用情况：1. 化疗前是否给予止吐药：是、否2. 列出止吐药应用情况：药物名称：溶媒及体积：单次剂量：给药频次：途径：起止时间：肿瘤化疗药与抗过敏药联合应用情况：1. 化疗前是否给予抗过敏药：是、否2. 列出抗过敏药应用情况：药物名称：起止时间：肿瘤化疗药与糖皮质激素联合应用情况：1. 化疗前是否给予糖皮质激素：是、否2. 列出糖皮质激素应用情况：药物名称：起止时间：肿瘤化疗水化是否充分：顺铂1. 顺铂使用当天补液量：（ ）ml环磷酰胺合用美司钠情况：环磷酰胺1. 是否联用美司钠：是、否2. 于环磷酰胺（给药当时）0时、4小时、8小时各1次评价人 评价日期
