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1、路基土石方单元工程验收申请表承建单位：中水十二局龙开口水电站鱼类增殖站工程项目经理部合同编号：LKK2009/T6 编 号：致：中国水利水电建设工程咨询昆明公司龙开口水电站工程监理部本单元工程已按施工依据要求，于 年 月 日开工，并于 年 月 日基本完工，并通过自检合格，每道工序已按要求进行了验收，验收资料已备齐全，请组织验收。 申报单位：中水十二局龙开口水电站鱼类增殖站工程项目经理部 项目经理： 申报日期： 年 月 日单位工程名称环境保护鱼类增殖站工程分部工程名称单元工程名称施工时段自 年 月 日至 年 月 日施工依据1、2、3、4、随同报送文件 工程量签证单 工放样报验单（公路） 堤填筑地
2、基处理检查验收表 基测量检验单 方路基单元工程质量检验表 方路基单元工程质量检验评定表 中间交工证书监 理意 见监理部： 签署人： 签署日期： 年 月 日说明：1、本表随同报送文件，有在中打“”无在中打“”；2、本表由承建单位报送五份，监理部签署意见后，监理部留二份，返回承建单位三份备查和存档。施工放样报验单（公路）承建单位：中水十二局龙开口水电站鱼类增殖站工程项目经理部 合同编号：LKK2009/T6 监理单位：中国水利水电建设工程咨询昆明公司龙开口水电站工程监理部 编 号：致：中国水利水电建设工程咨询昆明公司龙开口水电站工程监理部根据合同要求，业已完成 路基工程施工放样工作，清单如下，请予
3、查验。 承建单位： 年 月 日桩号或位置工程或部位名称放样内容备 注附件：测量及放样资料监理员意见：签 名： 年 月 日承建单位初 检复 检终 检检查意见：签名：年 月 日检查意见：签名：年 月 日检查意见：签名：年 月 日监理单位意见查验合格纠正差错后合格纠正差错后再报监理工程师： 年 月 日说明：本表由承包人报送五份，监理部签署意见后，监理部留二份，返回承人三份备查和存档路堤填筑地基处理检查验收表承建单位：中水十二局龙开口水电站鱼类增殖站工程项目经理部 合同编号：LKK2009/T6 监理单位：中国水利水电建设工程咨询昆明公司龙开口水电站工程监理部 编 号：单位工程名称环境保护鱼类增殖站工
4、程分部工程名称单元工程名称工程部位工 程 量施工时间 年 月 日至 年 月 日施工依据序号检查项目处理情况检查意见承建单位监理单位1植被清理2表土剥离3挖台阶4地面排水5地下水情况6地基翻压基 础 翻 压 密 度 检 测序号里程桩号中心距基面高程路堤高度压实度承建单位监理单位123456密度检测频率、方法和标准：采用密度法每2000平方米检测4处，填方路段路床顶面以下080cm及零填与路堑路床下030cm，密实度应不小于95%；以下部分密实度不小于93%。上述路堤填筑区域的地基处理已经完成，经检查满足规定的要求，请监理工程师检查验收。承建单位（签字）： 年 月 日上述路堤填筑区域的地基已按规定
5、处理完毕，经检查满足设计文件和技术规范的要求，准许进行路堤填筑施工。监理工程师（签字）： 年 月 日附件 压实度检验记录表（编号）路基测量检验单承建单位：中水十二局龙开口水电站鱼类增殖站工程项目经理部 合同编号：LKK2009/T6 监理单位：中国水利水电建设工程咨询昆明公司龙开口水电站工程监理部 编 号：单位工程名称环境保护鱼类增殖站工程分部工程名称单元工程名称工程部位施工时间检验时间桩 号左中右比设计高(mm)比设计低(mm)比设计高(mm)比设计低(mm)比设计高(mm)比设计低(mm)质 量 评 定质量工程师: 年 月 日监理工程师: 年 月 日中间交工证书承建单位：中水十二局龙开口水
6、电站鱼类增殖站工程项目经理部 合同编号： LKK2009/T6 监理单位：中国水利水电建设工程咨询昆明公司龙开口水电站工程监理部 编 号： 下列工程已完工，申请交验，以便进行下一步 作业。工程内容： 桩号 承包人日期年 月 日监理工程师收件日期 ： 年 月 日 签字：结论：监理工程师： 日期： 年 月 日承建单位收件日期： 签字： 日期： 年 月 日 路基土石方单元工程验收签证单承建单位：中水十二局龙开口水电站鱼类增殖站工程项目经理部 合同编号：LKK2009/T6 监理单位：中国水利水电建设工程咨询昆明公司龙开口水电站工程监理部 编 号：单位工程名称环境保护鱼类增殖站工程分部工程名称道路工程
7、单元工程名称工程部位设计图编号修改通知单编号开工日期竣工日期附 件名 称数 量内容是否完整承建单位自 检初 检复 检终 检检查意见： 签名： 年 月 日检查意见： 签名： 年 月 日检查意见： 签名： 年 月 日验收单位验 收 意 见签 名监理单位设计单位建设单位验收日期年 月 日 土方路基单元工程质量检验表承建单位：中水十二局龙开口水电站鱼类增殖站工程项目经理部 合同编号：LKK2009/T6 监理单位：中国水利水电建设工程咨询昆明公司龙开口水电站工程监理部 编 号：单位工程名称环境保护鱼类增殖站工程分部工程名称单元工程名称工程部位基本要求地表植被、杂物、软基、积水等处理满足规范和设计要求；
8、路基填料强度（CBR）符合规范和设计要求；分层填筑压实、表面平整、排水设施符合设计及规范要求。实测项目项次检 查 项 目规 定 值 或 允 许 误 差检测方法和频率实测值或实测偏差值检查结果12345678910平均值合格率（%）1平整度（mm）303m直尺：每200m测2处10尺2弯 沉（0.01 mm）不大于设计计算值按JTG F80/1-2004附录I检查。3纵断高程（mm）+10，-30水准仪：每200m测4断面4中线偏位（mm）100经纬仪：每200m测4点，弯道加HY、YH两点5宽度（mm）不小于设计值米尺：每200m测4处6边坡不陡于设计值尺量：每200m测4处7横坡（%）0.5水准仪：每200m测4断面8压实度(%)零填及路堑0300mm94按JTG F80/1-2004附录B检查。密度法：每200m每压实层测4处0800 mm948001500 mm901500 mm90承建单位意见： 监理单位意见：
