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1、病史采集临床上主要是通过问诊来实现的,因此问诊就显得格外重要,我们要注意问诊的内容和技巧。临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律,内容如下:问诊内容一、现病史1、根据主诉及相关鉴别诊断询问内容包括:原因、诱因;主诉症状特点;有助于鉴别诊断的伴随症状;现病史:饮食、大小便、睡眠、体重,为了了解整体情况。2、诊疗经过是否曾到医院就诊,检查情况如何,治疗用药及疗效。二、相关病史1、药物过敏史是否有。2、相关其他病史相关的既往病史,必要时应询问相关个人史、家族史,女性必要时应询问月经史、生育史。问诊技巧一、抓住重点,条理清晰,紧密围绕病情一般以主诉症状为重点,由简易问题开始,然后深入进行有目
2、的、顺序、层次询问,把主诉问深问透,再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。病人所谈内容要紧密围绕病情,不要离题太远影响问诊效果。二、语言通俗易懂,避免暗示和逼问三、问诊态度医师应主动创造一种体贴入微的宽松氛围,病人能感到医师的亲切和可信,这样才能做好配合,成功完成问诊。简要病史:男性,23岁,右胸刀扎伤1小时,感胸痛、呼吸困难。 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容? 时间:7分钟 诊断:开放性胸外伤、右侧气胸 总分:15分 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 受伤部位、受伤方式、
3、刀器情况(2.5分) 伤口有否大量出血、冒气泡,胸部有无皮下气肿(2分) 伴随症状:有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度(2.5分) 有否合并其他部位损伤表现,如腹痛、腹胀(1分) 2. 诊疗经过(2分) 伤口是否覆盖、按压(1分) 是否作过简单处理或注射TAT(1分) (二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 有无出血性疾病病史,有无心脏、肺部疾病史(2分) 二、问诊技巧(2分) (一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分) (二)没有围绕病情询问(扣0.5分) (三)问诊语言不恰当(扣0.5分) (四)暗示性问诊(扣0.5分) 简要病史:患者男性,20岁,咯血,伴发热1个月。
4、要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?时间:7分钟 诊断:肺结核 总分:15分一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 试表,体温多少,发热的热型,有无寒战(2分) 咯血的特点:咯血发生的急骤还是缓慢,咯血量多少,咯血的颜色及性状(2.5分) 发病诱因,伴随症状,如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等(2.5分) 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分) 2. 诊疗经过(2分) 是否到过医院就诊,作过那些检查及结果如何(1分) 有无药物治疗,治疗情况如何(1分)(二)相关病史(3分)1
5、. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等(2分)二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分) (二)没有围绕病情询问(扣0.5分) (三)问诊语言不恰当(扣0.5分) (四)暗示性问诊(扣0.5分) 简要病史:男性,48岁,间歇性头晕、头痛2年。要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?时间:7分钟 诊断:高血压病 总分:15分一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 头晕、头痛的性质、程度、部位及
6、发作时间(3分) 伴随症状:恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等(2分) 诱因(2分) 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分) 2. 诊疗经过(2分) 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) 治疗情况如何(1分) (二)相关病史(3分)1. 有无高血压病史及家族史(1分) 2. 有无继发性高血压疾病的因素:肾小球肾炎、嗜洛细胞瘤等(1分) 3. 吸烟和饮酒史、职业(0.5分) 4. 有无药物过敏史(0.5分)二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分) (二)没有围绕病情询问(扣0.5分) (三)问诊语言不恰当(扣0.5分) (四)暗示性问诊(扣0.5分) 简要病史:男性,6
7、0岁,间歇性左胸疼痛1个月。要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?时间:7分钟 诊断:冠心病,心绞痛 总分:15分一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 左胸痛部位(心前区、胸骨后),疼痛性质,放射部位,每次持续时间,发作频率,发作诱因及缓解因素(3分) 胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系,与吞咽的关系(2分) 有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕(2分) 饮食、二便、睡眠、体重变化情况(1分) 2. 诊疗经过(2分) 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) 用过何种药物及其他治疗、效
8、果如何(1分)(二)相关病史(3分)1. 药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况(2分)二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分) (二)没有围绕病情询问(扣0.5分) (三)问诊语言不恰当(扣0.5分) (四)暗示性问诊(扣0.5分) 简要病史:女性,30岁,右下腹痛伴恶心1天。要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?时间:7分钟 诊断:急性阑尾炎 总分:15分 一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分) 1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 腹痛部位及放射部位
9、、性质、程度,有无转移性腹痛(3分) 诱发因素及伴随症状(发烧、恶心、呕吐)(2分) 二便(有无腹泻、尿频、尿急、尿痛)及月经情况(2分) 有无类似发作史(1分) 2. 诊疗经过(2分) 其他科室诊疗情况(1分) 血、尿、便常规结果(1分)(二)相关病史(3分) 1. 胃肠道病史 2. 尿路结石史 3. 妇科病史二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分) (二)没有围绕病情询问(扣0.5分) (三)问诊语言不恰当(扣0.5分) (四)暗示性问诊(扣0.5分)简要病史:女性,35岁,农民,昏迷伴呕吐,呕吐物大蒜味4小时。要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉
10、,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?时间:7分钟 诊断:有机磷农药中毒 总分:15分一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 昏迷起病方式(被人发现),昏迷发生前病人情况,昏迷伴随症状(如呕吐、出汗、呼吸急促等),昏迷时的现场和周围情况(如农药瓶、衣物及呼吸气味)(4分) 有无自杀意图,毒物来源、品种、数量及中毒途径(3分) 有无二便失禁和外伤情况(1分) 2. 诊疗经过(2分) 是否请急救站看过(1分) 治疗情况如何(1分)(二)相关病史(3分) 1. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:既往有无类似情况,有无精神异常(2分)二
11、、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分) (二)没有围绕病情询问(扣0.5分) (三)问诊语言不恰当(扣0.5分) (四)暗示性问诊(扣0.5分) 简要病史:女性,30岁,多食、消瘦伴心悸3周。要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?时间:7分钟 诊断:甲状腺机能亢进症 总分:15分一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 体重下降多少?饮食每日多少,与平时相比增加多少,是否与体力活动增加或妊娠有关(3分) 心悸发生时间与活动的关系,脉率快慢和是否规整,睡眠时脉率如何(2分)
12、 发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状(2分) 二便、睡眠变化(1分) 2. 诊疗经过(2分) 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) 治疗情况如何(1分)(二)相关病史(3分)1. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:结核病、肿瘤病、糖尿病,月经婚育史,家族史(2分)二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分) (二)没有围绕病情询问(扣0.5分) (三)问诊语言不恰当(扣0.5分) (四)暗示性问诊(扣0.5分)简要病史:女性,65岁,突然头痛、昏迷4小时。要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应
13、如何询问该患者现病史及相关的内容?时间:7分钟 诊断:急性脑出血 总分:15分 一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 昏迷起病方式(突然发生),昏迷前症状(如头痛、肢体运动障碍),昏迷伴随症状(如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等)(4分) 发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状(3分) 饮食、二便、睡眠、体重变化情况(1分) 2. 诊疗经过(2分) 是否请急救站看过(1分) 治疗情况如何(1分)(二)相关病史(3分)1. 有无药物过敏史(1分) 2. 与该病有关的其他病史:既往有无类似发作,有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史,有无烟酒嗜好,家族有无类似病人(2分)二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分) (二)没有围绕病情询问(扣0.5分) (三)问诊语言不恰当(扣0.5分) (四)暗示性问诊(扣0.5分)