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1、加氢事故案例和事故处理预案一、事故案例案例一：火炬冒烟事故分析事故经过：2006的年10月23日2：23加氢主操作发现脱硫塔顶压控由0.61Mpa骤降至0.28Mpa,初步判断为仪表压控远传失灵,于是改自动为手动操作,并联系仪表处理。7：35脱硫塔顶安全阀起跳，脱硫塔顶温109开始迅速上升，至7：45开至200，火炬开始冒黑烟。8：35脱硫塔顶压控远传仪表修复后，火炬停止冒黑烟。事故原因：由于天气变冷，塔内形成的部分胺盐附着在仪表测点上，造成仪表远传失灵，致使现场实际压力值与远传显示压力值不符，造成现场安全阀起跳，塔顶大量轻组份从安全阀泄至火炬，造成火炬冒黑烟。因此脱硫塔顶压控仪表失灵造成此次
2、事故的直接原因。预防措施：1、加强仪表巡检，做好仪表检查工作，该加保温伴热煌加保温伴热。2、加强员工培训和业务学习，提高职工事故所处理能力。3、发现问题各单位全力配合查原因，并将所采取措施做好交接班。事故性质：非责任事故。事故损失：导致火炬持续冒烟1小时。处理意见：鉴于此次事故属于非人为因素造成，不与经济处罚，精制车间要组织加氢岗位全员进行学习，以预防此类事故发生。案例二：精制柴油闪点不合格事故分析事故经过：31日8：00精制柴油采样初馏点133，闪点33，白班调度立即通知加氢岗位进行调整，至11：00精制柴油闪点分析62，装置正常。事故原因：5：00左右加氢当班操作工发现重沸炉温度下降，以为
3、油品质量发生变化，随即电话询问油品泵房加氢原料时否改罐，得知加氢原料并未改罐后并未将这一情况通知调度，调整不够及时，导致分馏塔底温度最低降至229，8：00精制柴油闪点不合格。防范措施：操作工加强业务学习，装置出现波动时能准确判断，迅速处理，要有责任心，装置出现波动时及时联系调度，协调处理。处理意见：本次事故为一般操作事故，当班操作工对事故认识较深刻，根据工艺管理相关规定扣罚当班操作工50元。希望其他职工引以为戒，防止类似事故发生。案例三：2005年1月21日刘国勇同志中毒事故分析对检修车间刘国勇同志中毒的事故，按四不放过的原则进行了分析。并提出了防止再次发生事故的措施和本次责任单位的处理意见
4、事故原因：1、精制车间没严格按有关安全规定执行，对新氢压缩机进行置换后分析。2、因当天生产波动，氮气压力较低，使精制车间当班操作工误认为该压缩机已置换合格事故责任单位：1、 检修车间没核实置换后分析结果，就下达了检修工作票。防止再次发生事故的措施： 针对今后石化分公司防中毒的工作，下发了防止有毒有害气体的安全补充规定，要求各车间严格遵守，各车间要将此规定作为1月份安全教育和安全考试的要点，切实提高全员工自我防范意识。处理意见：1.1月份安全考核扣罚精制车间500元2.1月份扣罚检修车间200元，到年底按安全目标责任书进行考核。案例四：乌鲁木齐石化公司“5.11”硫化氢中毒事故2007年5月11
5、日，乌鲁木齐石化公司炼油厂加氢精制联合车间柴油加氢精制装置在停工过程中，发生一起硫化氢中毒事故，造成5人中毒，其中2人在中毒后从高处跌落。事故经过： 5月11日，乌鲁木齐石化公司炼油厂加氢联合车间对柴油加氢装置进行停工检修。14：50，停反应系统新氢压缩机，切断新氢进装置新氢罐边界阀。准备在阀后加装盲板（该阀位于管廊上，距地面4.3米）。15：30对新氢罐进行泄压。18：30新氢罐压力上升，再次对新氢罐泄压。18：50检修施工作业班长带领四名施工人员来到现场，检修施工作业班长和车间一名岗位人员在地面监护。19：15，作业人员在松开全部八颗螺栓后，拆下上部两颗螺栓，突然有气流喷出，在下风侧的一名
6、作业人员随即昏倒在管廊上，其他作业人员立即进行施救。一名作业人员在摘除安全带施救过程中昏倒后从管廊缝隙中坠落。两名监护人立刻前往车间呼救，车间一名工艺技术人员和两名操作工赶到现场施救，工艺技术员在施救过程中中毒，从脚手架坠地，两名操作工也先后中毒。其他赶来施救人员佩戴空气呼吸器爬上管廊将中毒人员抢救到地面，送往乌鲁木齐石化职工医院抢救。事故原因：1.直接原因：当拆开新氢罐边界阀法兰和大气想通后，与低压瓦斯放空分液罐相连的新氢罐底部排液阀门没有关严或阀门内漏，造成高含硫硫化氢的低压瓦斯进入新氢罐，从断开的法兰处排出，造成作业人员和施工人员中毒。2.间接原因：在出现新氢罐压力升高的异常情况后，没有
7、按生产受控程序进行确认，就盲目安排作业，施工人员在施工作业危害辨识不够的情况下，盲目作业，施救人员在没有采取任何防范措施的情况下，盲目应急救援，造成次生人员伤害和事故后果扩大。案例五：加氢K302联锁停车事故报告事故经过2006年7月4 日上午7：30仪表值班人员接加氢控制室通知加氢K302联锁停车，仪表人员立即赶到现场检查处理。据SOE记录显示，06：57：41.0加氢K302机组报警。循环氢分液罐D305液位高高联锁停机（LSHH3115）,现场检查操作站报警联锁报告如下：06：57：41 K302转速自动设定方式 OPEN COS MANSPD 06：57：41 K302手动调速，CLO
8、SE COS RL06：57：41 K302联锁（OPEN=联锁）OPENCOSTRIP06：57：41 K302 FV 电磁阀开（OPEN=开阀）OPENCOS FI1106：57：41 K302速关阀开（CLOSE=开） OPENCOS ZS58706：57：41 此值为一时处于升速模式 OPEN COS FACCEL06：57：41 K302机组报警 OPEN COS ALMK06：57：41 K302入口分液罐液位高高联锁机 OPEN COS LSHH-311506：57：41 CLOSE COS MCRIT通过上面报告分析，导致K302停车的原因是“K302入口分液罐液位高高联锁停机
9、（LSHH-3115）” LSH联锁动作。检查发现H-3115处于故障状态，机组位移，轴瓦温度参数正常，为不影响生产，随将“K302入口分液罐液位高高联锁停机（LSHH-3115）联锁解除，检查其他仪表正常，配合工艺开车，于8：45左右开车正常”事故伤亡情况：无事故直接经济损失：无事故原因分析： 导致K302停车的原因是“k302入口分液罐液位高高联锁停机（LSHH-3115）”联锁动作。经检查为浮筒液位控制器（LST-3115）表头电路板连线焊接点松动，造成该连锁误动作停机事故教训及防范措施1、仪表一车间组织力量将浮筒液位控制器修复，LSHH-3115显示已正常。2、今后要加强操作监控和维护
10、，并做好K302机组联锁停车及开车条件的预案工作3、建议“K302入口分液罐液位高高联锁停机（LSHH-3115）联锁解除，K302入口分液罐只做报警”，将K302入口分液罐高高联锁停机LSHH3115联锁停留，但联锁控制方案改变。即将浮筒液位控制器LSHH3115与K302入口分液罐液位测量双法兰LI3114作二取二联锁，防止单点误动作引起停机事故责任分析及处理情况鉴于此次K302联锁停车事故是由设备故障引起，将根据经济责任制考核情况，考核相关单位和班组。案例六：1987年1月9日，某炼油厂加氢裂化车间一名班长，由于无处理突变情况的能力，错戴活性炭滤毒罐，就下污泥井救人，因滤毒罐不防硫化氢，
11、结果与被救人双双丧命。案例七：大庆石油化工总厂2004年10月27日硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析2004年10月27日，大庆石化总厂工程公司第一安装公司四分公司，在大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间64万吨/年酸性水汽提装置V402原料水罐施工作业时，发生了重大爆炸事故，死亡7人，造成经济损失192万元。现将大庆石化“10.27”事故汇报如下： （一）、事故经过2004年10月20日，64万吨年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。为尽快修复破损设备，恢复生产，大庆石化分公司炼油厂机动处根据大庆石化关联交易合同，将抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装公司。该公司接到大
12、庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书后，安排下属的四分公司承担该次修复施工作业任务。修复过程中，为了加入盲板，需要将V406与V407两个水封罐，以及原料水罐V402与V403的连接平台吊下。10月27日上午8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。8时20分，施工员带领两名管工开始在V402罐顶安装第17块盲板。8时25分，吊车起吊V406罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并准备吹扫。8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并将火票送给V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和
13、操作工也到V402罐顶。9时40分左右，在生产单位的指导配合下，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。10时45分，火被彻底扑灭。爆炸导致2人当场死亡、5人失踪。10月29日13时许，5名失踪人员遗体全部找到。死亡的7人中，3人为大庆石化总厂临时用工，4人为大庆石化分公司员工。 （二）、事故原因分析事故的直接原因是，V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从与V402罐相连接的DN200管线根部焊缝，或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。“10.27”事故是一
14、起典型的由于“三违”造成的重大安全生产责任事故。通过对事故的调查和分析，大庆石化总厂主要存在以下四个方面的问题： 1、违反火票办理程序，执行用火制度不严格。动火人未在火票相应栏目中签字确认，而由施工员代签。在动火点未作有毒有害及易燃易爆气体采样分析、动火作业措施还没有落实的情况下，就进行动火作业，没有履行相互监督的责任，违反了动火作业管理制度。 2、违反起重吊装作业安全管理规定，吊装作业违章操作。吊车在施工现场起吊DN200管线时，该管线一端与V406罐相连，另一端通过法兰与V402罐相连，在这种情况下起吊，违反了起重吊装作业安全规定。 3、违反特种作业人员管理规定，气焊工无证上岗。在V402
15、罐顶动火切割DN200管线的气焊工，没有“金属焊接切割作业操作证”，安全意识低下，自我保护意识差。 4、不重视风险评估，对现场危害因素识别不够。施工人员对V402酸性水罐存在的风险不清楚，对现场危害认识不足，没有采取有效的防控措施。反思以上四个方面的主要问题，究其深层次的原因，深刻地反映了我们在思想认识上、安全管理上、监督检查上、安全教育培训上，都存在着不容忽视的严重问题。一是对“以人为本”的管理思想认识不深刻。领导班子到各级干部都没有真正树立“安全第一，以人为本”的安全管理理念，在安全生产管理上不严不细，层层递减，落实不到位，抓安全生产只停留在一般性的工作布置上，没有真正落实到基层、班组和岗位。在V403罐抢修施工作业过程中，基层单位的领导很少到现场，对现场情况不了解。部分干部职工安全意识不强，在安全与生产、安全与效益发生矛盾时，往往考虑的是生产和经济效益，忽视安全；在检维修作业时，完全考虑服务而不考虑安全的作业环境，在思想上没有真正把安全放在首位。为了抢工期，在加入第17块盲板时，使用吊车违章起吊。二是安全管理制度执行不严格。虽然制定了比较完善的制度，但是在执行过程中不严格，制度形同虚设。现场施工员不但不对火票进行严格审查，而且代替动火人签字。在检维修施工中，低标准、*病、习惯性违章没能杜绝，在动火、吊装作业中，没有对作业环境进行认真的安全风险评估，在施工作业程序的执行上不严
