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1、国际勃起功能评分表（IIEF-5） 请根据您过去6个月的性生活实际情况回答以下问题，选择适当的编号标记（）012345得分1.对阴茎勃起及维持勃起有多少信心？很低低中等高很高2.受到性刺激后有多少次阴茎能够坚挺地插入阴道？无性活动几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多数时候几乎每次或每次3.性交时有多少次能在进入阴道后维持阴茎勃起？没有尝试性交几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多数时候几乎每次或每次4.性交时保持勃起至性交完毕有多大的困难？没有尝试性交非常困难很困难有困难有点困难不困难5.尝试性交时是否感到满足？没有尝试性交几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多
2、数时候几乎每次或每次IIEF-5评分： 一般而言，IIEF-5评分小于7分为重度勃起功能障碍，8-11分为中度勃起功能障碍，12-21分为轻度勃起功能障碍。早泄诊断工具（Premature Ejaculation Diagnostic Tool，PEDT)问 题01234得分注：从每个问题中选择最符合您实际情况的答案。1. 你延迟射精有多困难一点都不困难有点困难中等困难很困难极度困难2. 你打算射精前就射了?从不，几乎不0%非常少25%大约有一半的次数，50%一大半75%几乎总是100%3很小的刺激你就射精？从不，几乎不0%非常少25%大约有一半的次数，50%一大半75%几乎总是100%4 .
3、因为不能控制射精，你觉得沮丧吗？从不有点中等非常极度5. 你对因为射精时间导致你的伴侣不能满足的顾虑严重吗？从不有点中等非常极度PEDT评分：如您评分11分提示存在早泄，9分或10分考虑可能存在早泄，8分无早泄存在。中国早泄指数（CIPE）123451.您平时的性欲望或性兴趣的程度如何？很低低一般较高很高2.性生活时，阴茎勃起的硬度足以插入阴道的频度如何？几乎没有少数几次约一半左右多数时侯几乎总是3.性生活时，能够维持阴茎勃起直到完成性生活的频度如何？几乎没有少数几次约一半左右多数时侯几乎总是4.性生活时，从阴茎插入阴道直到射精的时间有多久？极短（3分、5分、10分）5.性生活时，您试图延长性
4、交时间的困难程度如何？很困难困难有些困难一般没有困难6.总体而言，您对性生活党的满意程度如何？很不满意不满意一般满意非常满意7.总体而言，您的配偶对性生活的满意程度如何？很不满意不满意一般满意非常满意8.性生活时，您的配偶达到性高潮的频度如何？几乎没有少数几次约一半左右多数时候几乎总是9.您对圆满地完成性生活的自信程度如何？很低低一般自信很自信10.性生活时，有多少次感到焦虑、紧张或不安？几乎总是多数时候一般少数几次几乎没有 CIPE总分=前列腺疾病评分表国际前列腺症状评分(I-PSS)过去1个月有无下列症状无少于1/5少于1/2约1/2多于半数几乎总是1.尿不尽感0123452.排尿间隔2h
5、0123453.间隔性排尿0123454.憋尿困难0123455.尿线变细0123456.排尿费力0123457.夜尿次数2次012345 I-PSS总分=早泄指数(index of premature ejaculation，IPE) 这些问题是：在过去4周里，在你性生活中遇到的性问题对你的影响。请尽可能诚实和清晰地回答提问。在回答这些问题中，适用下列定义：-性交是定义为阴道插入（你的性器官进入你伴侣的阴道）。-射精：精液自阴茎射出。-控制：当你准备好时才射精。-痛苦：意思是早泄如何让你沮丧、失望、或烦恼。 每个问题只选择一个答案（标注其中一个方格）1) 在过去4周的性交中，你的射精时有多少
6、时候是能够控制的？ 没有性交 几乎总是或总是 一半以上时间 大概一半时间 少于一半时间 几乎从未或从未2) 在过去4周的性交中，当你射精时你有多自信？ 没有性交 高度自信 中高度的自信 自信心不高不低 中低度的不自信 自信心低3) 在过去4周的性交中，当你射精时有多少时候是满意的？没有性交 几乎总是或总是 一半以上时间 大概一半时间 少于一半时间 几乎从未或从未4) 在过去4周的性交中，当你射精时你对控制感有多满意？ 没有性交 非常满意 有些满意 谈不上满意不满意 有些不满意 非常不满意5) 在过去4周的性交中，当你射精时对你的性交时间长度有多满意？ 没有性交 非常满意 有些满意 谈不上满意不
7、满意 有些不满意 非常不满意6) 在过去4周中，你对你的性生活整体上有多满意？没有性交 非常满意 有些满意 谈不上满意不满意 有些不满意 非常不满意7) 在过去4周中，你对你与性伴侣的性关系有多满意？没有性交 非常满意 有些满意 谈不上满意不满意 有些不满意 非常不满意8) 在过去4周中，性交给予你多大的愉悦？ 没有性交 高度愉悦 中高度愉悦 谈不上高度愉悦或不愉悦 中低度愉悦 很不愉悦9) 在过去4周中，你对射精前持续时间多长有多痛苦（挫折）？ 没有性交 极其痛苦 非常痛苦 中度痛苦 轻度痛苦 根本不痛苦10) 在过去4周中，你对自己的射精控制有多痛苦（挫折）？ 没有性交 极其痛苦 非常痛苦
8、 中度痛苦 轻度痛苦 根本不痛苦 早泄谱(premature ejaculation profile，PEP)1.在过去的一个月中，你在性交期间能够控制射精吗？ 非常差 差 一般 好 非常好2.在过去的一个月中，你对性交满意吗？ 非常不满意 不满意 一般 满意 非常满意3.在过去的一个月中，你对性交时射精快有多痛苦？ 根本不痛苦 略痛苦 痛苦 相当痛苦 极度痛苦4.在过去的一个月的性交中，射精快对你和伴侣的关系造成多大程度的困难？ 根本没有困难 略困难 困难 相当困难 极度困难表2 中国早泄问卷调查表 射精功能评分表（CIPE） 123451您平时的性欲望或性兴趣的程度如何？ 很低 低一般 较
9、高 很高2性生活时阴茎勃起硬度足以插入阴道的频度如何？ 几乎没有少数几次约一半左右多数时候几乎总是 3性生活时，能够维持阴茎勃起直到完成性生活的频度如何？几乎没有少数几次约一半左右多数时候几乎总是 4性生活时，从阴茎插入阴道直到射精的时间有多久？（利用秒表或钟表记时间）极短 很短 短比较短不短（3min，45min，610min，（30s）（1min）（2min）（3min）1120min，21min）5性生活时，您试图延长性交时间的困难程度如何？很困难困难有些困难一般没有困难6总体而言，您对性生活的满意程度如何？很不满意不满意一般满意非常满意7总体而言，您的配偶对性生活的满意程度如何？很不满意不满意一般满意非常满意8性生活时，您的配偶达到性高潮的频度如何？几乎没有少数几次约一半左右多数时候 几乎总是9您对圆满地完成性生活的自信程度如何？很低低一般自信很自信10性生活时，有多少次感到焦虑、紧张或不安感？几乎总是 多数时候 一般 少数几次 几乎没有
