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1、小儿腹泻,江苏省人民医院儿科 陈吉庆,小儿腹泻 infantile diarrhea,定义：小儿腹泻是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。 多发年龄：6个月2岁。 重要性：是儿科4大疾病(肺炎、腹泻、贫血、佝偻病)之一，是造成生长发育障碍、营养不良主要原因之一。,病因感染性、 非感染性。,感染因素： 1.肠道内感染：病毒(轮状病毒、肠道病毒) 、 细菌(大肠杆菌、空肠弯曲菌、沙门菌等) 、 真菌(白色念珠菌) 、寄生虫( 鞭毛虫、隐孢子虫) 2.肠道外感染：上感、肺炎、中耳炎、传染病。 3.抗生素诱发性肠炎：金葡菌、伪膜性、真菌性,易感因素： 1.消化系统
2、发育不成 熟：消化酶少。 2.防御功能差：胃酸 与SIgA少，未建立 正常菌群。 3.人工喂养：易污染,非感染因素： 1.饮食因素：喂养不 当，食物过敏，双 糖酶缺乏。 2.气候因素：受凉， 过热消化液减少,正常菌群,双 歧 杆 菌,大 肠 杆 菌,乳 酸 杆 菌,酵 母 菌,大 肠 杆 菌,空 肠 弯 曲 菌,肠 炎 沙 门 菌,难 辨 梭 杆 菌,肠道感染的致病菌,痢 疾 杆 菌,白 色 念 珠 菌,金 葡 菌,侵袭性腹泻：结肠粘膜变性，表面由纤维蛋白与中性粒细胞组成假膜，粘膜下层中性粒细胞浸润,左图：电镜下正常的肠粘膜微绒毛 右图：轮状病毒肠炎的微绒毛破坏,小儿腹泻 病理生理,临床表现,
3、腹泻分期：急性腹泻(2周)，迁延性腹泻(2周2月)，慢性腹泻(2月)。 急性腹泻分型： 轻型 重型 病因 饮食因素,肠外感染 肠内感染 起病 可急可缓 急性起病 腹泻 10次/日 10次/日 脱水 多无 多有 中毒症状 无 多有,重型腹泻表现,1.胃肠道症状：腹泻10次/d，呕吐，食欲 2.水、电解质及酸碱平衡紊乱：脱水；代谢性酸中毒；低钾血症；低钙与低镁血症。 3.全身中毒症状：发热，烦躁或萎靡，嗜睡，严重者休克，昏迷。,常见类型肠炎的临床特点,下述肠炎均可有轻型或重型，临床特点不包括病原学检查。 1.轮状病毒肠炎(秋季腹泻)： 多发生于秋、冬季；624月婴幼儿；起病急，常有发热与上感症状；
4、大便黄色稀水样或蛋花汤样，量多，无腥臭味；大便镜检仅少量白细胞；自限性疾病，病程38天。 2.致病性大肠杆菌肠炎：多发生于58月份；起病较缓，大便黄绿色粘液状，有霉臭味；大便镜检有少量白细胞。,3.产毒性大肠杆菌肠炎：发生于夏季；起病较急，大便性状与秋季腹泻相似；大便镜检无白细胞。 4.侵袭性大肠杆菌肠炎：发生于夏季；起病急，大便为粘液状脓血便，有腥臭味，量少；高热，腹痛，里急后重，呕吐；大便镜检白细胞多，有红细胞与吞噬细胞。 5.出血性大肠杆菌肠炎：发生于夏季；大便开始为黄色稀水样，后转为血水便，有特殊臭味；大便镜检有大量红细胞，常无白细胞；少数伴发溶血尿毒综合征。,6.空肠弯曲菌肠炎：多见
5、于夏季；6月2岁婴幼儿多见；大便性状、镜检与侵袭性大肠杆菌肠炎相似；腹痛剧烈；可并发败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎、心包炎。 7.耶尔森菌小肠结肠炎：多见于冬春季；大便性状、镜检与侵袭性大肠杆菌肠炎相似； 可引起咽痛、颈淋巴结炎、肠系膜淋巴结炎，后者与阑尾炎相似。 8.鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：多见于夏季；新生儿至2岁多见；大便性状、镜检与侵袭性大肠杆菌肠炎相似；病程迁延，可引起败血症、脑膜炎。,抗生素诱发的肠炎,长期用抗生素肠道菌群失调耐药菌生长肠炎 1.金葡菌肠炎：发热，呕吐，水电解质紊乱，休克；暗绿色粘液状大便，少数为血便；大便镜检有大量白细胞及革兰阳性球菌。 2.伪膜性小肠结肠炎(难辨梭
6、状芽胞杆菌肠炎) ： 黄绿色水样便，有伪膜，少数带血；腹痛、腹胀，严重者休克。 3.真菌性肠炎：2岁内多见；病程迁延，常有鹅口疮；大便黄稀泡沫、豆腐渣样。,迁延性与慢性腹泻,病因：感染、食物过敏、双糖酶缺乏、重症营养不良、免疫力低下、长期用抗生素致肠道菌群失调、先天畸形。 病因诊断：病史、全面体检、辅助检查(大便常规、培养，十二指肠液检查，小肠粘膜活检，纤维结肠镜等) 。,诊断与鉴别诊断,季节+年龄+病史+表现+大便检查,1.大便无或偶见少量白细胞： 生理性腹泻； 有小肠消化功能障碍的各种肠道疾病； 病毒性、非侵袭性细菌、某些寄生虫感染。 2.大便有较多的白细胞： 侵袭性细菌感染：痢疾杆菌、侵
7、袭性大肠杆菌、空 肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌、金葡菌； 坏死性肠炎； 阿米巴痢疾。,治 疗,治疗原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。 急性腹泻的治疗： 1.饮食疗法：严重呕吐者暂禁食，轮状病毒肠炎暂停乳类，改豆浆、米汤或发酵奶。 2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡： ORS：用于防治轻、中度脱水。见后述。 静脉补液：用于中、重度脱水、吐泻严重或腹胀的患儿，见后述。,小儿液体平衡的特点和液体疗法,小儿体液平衡的特点： 1.体液的总量分布：年龄越小，体液相对越多 2.体液中电解质的组成成分：新生儿有特点。 3.水的代谢的特点： 水的需要量相对大，交换率高：年龄越小，需
8、要量相对越大，不显性失水（肺和皮肤）相对越多，越易发生脱水。 体液平衡调节功能不成熟：肾浓缩与稀释、排酸与产氨功能不成熟,入水多易水肿、低钠。易酸中毒. 4.脱水时补液：累积损失量；继续损失量；生理需要量。,脱水表现：精神萎靡，眼眶凹陷,皮肤弹性 差，捏起后回缩时间延长。,液体疗法常用溶液,张力：溶液中电解质产生的 渗透压。葡萄糖也产生渗透压，但输入体内后被氧化，故不计入张力。 等张与正常血浆渗透压相等。 低张低于正常血浆渗透压。 高张高低于正常血浆渗透压。 1.非电解质溶液：5%或10%葡萄糖(GS)液。 2.电解质溶液：0.9%氯化钠(生理盐水) ，5%碳酸氢钠，11.2%乳酸钠，10%氯
9、化钾。,口服补液盐(ORS),配方：氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，枸橼酸钾1.5g，葡萄糖20g,加温开水1000ml。 张力：2/3张(220mmol/L) 。 机制：小肠粘膜上皮细胞膜有Na-葡萄糖共同载体，按比例同时结合Na与葡萄糖而吸收。 作用：补充水、Na、Cl、K，纠酸。 用法：防治轻度脱水5080ml/kg；中度脱水80100ml/kg。12小时内频服，补充累积损失量。 注意：服时不再加糖，不宜煮沸加热，新生儿及严重呕吐、腹胀、心肾功能不全者不宜应用。,ORS作用机制： Na-葡萄糖共同载体同时按比例吸收Na与葡萄糖,液体疗法,静脉补液原则： 盐糖并举，先浓后淡，先快后慢，
10、见尿补钾，见惊补钙，见酸补碱。 分为二个阶段三个部分： 补充累积损失量为主的阶段； 维持补液阶段（补继续损失量和生理需要量） 1.定量：第1天总量： 轻度脱水90120ml/kg 中度脱水120150ml/kg 重度脱水150180ml/kg。 先给1/22/3。,2.定性： 低渗性脱水多见于伴营养不良的腹泻或迁延性、慢性腹泻，补2/3张 。 等渗性脱水多见于3月龄、原健康小儿的急性腹泻，补1/2张。 高渗性脱水多见于3月龄的腹泻，或高热不补水的肺炎，补1/3张。,3.定速： 累积损失量(约占总量的1/2) 在头812小时内补完，速度812ml/kg/h，余量在1216小时内补完。 对伴休克的
11、重度脱水按20ml/kg在0.51小时内静脉快速推注等渗含钠液(2:1液或生理盐水),4.纠正酸中毒：重度酸中毒另补碳酸氢钠。 5.纠正低钾、低钙： 纠酸和输入葡萄糖后钾入细胞，易低钾，见尿补钾。 有低钙症状者补钙。补钙后仍抽搐者应考虑低镁可能。 6.第2天及以后补液：补充继续损失量与生理需要量。前者补1/21/3张，后者按6080 ml/kg/d，生理维持液(1:4液)加KCl。,腹泻的药物治疗,1.控制感染： 病毒性肠炎：不用抗生素，可用微生态制剂、粘膜保护剂、抗病毒药物。 细菌性肠炎：可用氨苄青或第3代头孢菌素，6岁禁用氨基糖甙类药与氟喹诺酮类。可根据大便培养菌的药敏试验选用。金葡菌肠炎
12、可用万古霉素，伪膜性肠炎用甲硝唑。 真菌性肠炎：制霉菌素。 2.微生态疗法：双歧杆菌、乳酸杆菌等制剂(妈咪爱)。 3.粘膜保护剂：蒙脱石粉(思密达)。,迁延性和慢性腹泻的治疗,1.病因治疗：避免滥用抗生素。 2.防治脱水、电解质与酸碱平衡紊乱。 3.营养治疗：继续母乳喂养；人工喂养者调整饮食；双糖酶缺乏者改豆浆；停用致过敏食物；要素饮食；静脉营养。 4.药物治疗：根据大便培养菌药敏选用抗生素。补充维生素与微量元素。微生态制剂与肠粘膜保护剂。 5.中医药、推拿、针灸等。,预 防,1.合理喂养。 2.生理性腹泻不治疗。 3.养成良好卫生习惯。 4.病时减食多喂水。 5.避免受凉与过热。 6.防交叉感染。 7.避免滥用抗生素。 8.口服轮状病毒疫苗。,有问题吗?,多谢!再见!,
