《dd细菌性痢-疾-哈医大二院感染病科-高杰》由会员分享,可在线阅读,更多相关《dd细菌性痢-疾-哈医大二院感染病科-高杰(56页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、细 菌 性 痢 疾,哈医大二院感染病科 高杰,细菌性痢疾(bacillary dysentery,简称菌痢),由痢疾杆菌引起的常见肠道传染病。 临床上以发热、腹痛、腹泻、里急后重感及粘液脓血便为特征。 其基本病理损害为结肠粘膜的充血、水肿、出血等渗出性炎症改变。,【病原学 】,痢疾杆菌为肠杆菌科志贺菌属(shigella),革兰阴性杆菌,无鞭毛及荚膜,不形成芽胞,有菌毛。 依据抗原结构不同,分为A、B、C、D四群,即志贺、福氏、鲍氏及宋内痢疾杆菌,以及42个血清型(含亚型)。 国外自六十年代后期逐渐以D群占优势,我国目前仍以B群为主(占62.877.3%),D群次之,近年局部地区A群有增多趋势
2、。,痢疾杆菌对外界环境有一定抵抗力,D群B群A群。 日光照射30 、加热至6010或1001分钟杀灭。对酸及一般消毒剂均很敏感。在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活12周,但在阴暗、潮湿、冰冻条件下能生长数周,在粪便中存活时间的长短同气温、粪便中杂菌等有关。,各型志贺菌死亡裂解后释放内毒素(脂多糖)。 A群及个别D群可产生外毒素,该外毒素是神经毒素、细胞毒素与肠毒素作用,均参与致病作用。 痢疾杆菌对抗药物是产生耐药性 ,耐药性产生是与染色体基因突变和R质粒(亦称R因子)在同属种间、异属种间不断相互传递有关。,R质粒使细菌产生特异酶 抗菌药物失效 。 当微量诱导物(少量抗菌药物)存在时即可产生大量特
3、异酶,增加细菌耐药性,为此,临床应用抗生素必须足量,切忌少量或局部使用抗菌药物,以防耐药菌株产生。,【流行病学 】,传染源:传染源包括患者和带菌者。患者中以急性非急性典型菌痢与慢性隐慝型菌痢为重要传染源。 传播途径:痢疾杆菌随患者或带菌者的粪便排出,通过污染的手、食品、水源或生活接触,或苍蝇、蟑螂等间接方式传播,最终均经口入消化道使易感者受招标。,人群易感性:普遍易感。学龄前儿童患病多,与有良卫生习惯有关,成人患者同机体抵抗力降低、接触感染机会多有关,加之患后无巩固免疫力,不同菌群间以及不同血清型痢疾杆菌之间无交叉免疫 重复感染或再感染而反复多次发病,流行病学特征:全年散发,夏秋多见, 1、气
4、温条件适合痢菌生长繁殖。 2、苍蝇多,传播媒介多。 3、天热易感者喜冷饮及生食瓜果蔬菜等食品。 4、胃肠道防御功能降低(如大量饮水后胃酸等消化液被稀释,抵御痢菌能力下降)。 5、部队因流动性大,卫生条件及设施差时易致流行。,【发病机理与病理变化 】,发病机理 痢疾杆菌 胃 胃酸杀灭 未被杀灭的细菌 肠道,正常人肠道菌群对外来菌有拮抗作用,肠粘膜表面可分泌特异性IgA,阻止细菌 吸附侵袭,机抵抗力,病原菌数量多时,?,痢菌 菌毛贴附、侵入 结肠粘膜上皮细胞内繁 殖 邻近上皮细胞 基底膜 固有层 继续增殖、裂解,释放内毒素、外毒素 局部炎症反应 全身毒血症,大部分细菌在固有层被单核巨噬细胞噬杀灭,
5、少量可达肠系膜淋巴结,也很快被网状皮系统消灭,因此痢疾杆菌菌血症实属少见,当固有层下小血管循环障碍 水肿、渗出、上皮细胞变性、坏死 浅表性溃疡等炎性病变时刺激肠壁神经从使肠蠕动增加 腹痛、腹泻、里急后重、粘脓血便等。 感染A群菌 释放 外毒素 由于外毒素的特性,故肠粘膜细胞坏死,如水样腹泻及神经系统症状明显。,中毒型菌痢: 是机体对大量病原菌毒素产生的异常强烈反应。表现为急性微循环障碍和细胞代谢功能紊乱。出现感染性休克、DIC、脑水肿及中枢性呼吸衰竭,甚至多脏器功能衰竭(MOF)。,慢性菌痢: 1、急性期治疗不及时、不彻底 2、机体抵抗力下降,尤其胃肠道的原有疾患或营养不良等因素有关。,病理变
6、化 1急性期菌痢:累及整个结肠,以乙状结肠与直肠为显著,呈弥漫性纤维蛋白渗出性炎症:充血、水肿、出血点。外露或粘膜下斑片状出血,肠腔充满粘脓血性渗出液,粘膜坏死脱落形成表浅溃疡,重症病例可见溃疡修复过程中呈干涸的烂泥坑样改变。,2、慢性期菌痢:可有轻充充血和水肿,粘膜苍白增厚感或呈颗粒状,血管纹理不清,溃疡修复过程中呈凹陷性疤痕,周围粘膜呈息肉状,但肠壁因瘢痕组织收缩呈肠腔狭窄者属少见。,【临床表现 】,潜伏期:一般为13天(数小时至7天)。病前多有不洁饮食史。 急性菌痢 : 慢性痢疾:,急性典型,急性非典型型,急性中毒型,急性典型:起病急,畏寒、发热,多为3839以上,伴头昏、头痛、恶心等全
7、身中毒症状及腹痛、腹泻,粘液脓血便,伴里急后重。左下腹压痛明显,可触及痉挛的肠索。病程约一周左右。 少数患者可因呕吐严重,补液不及时脱水、酸中毒,电解质紊乱,发生继发性休克。尤其原有心血管疾病患者的老年患者和抵抗力薄弱的幼儿,可有生命危险。极少数患者病情加重可能;转成中毒型菌痢。,急性非典型型: 一般不发热或有低热,腹痛轻,腹泻次数少,每日35次,粘液多,一般无肉眼脓血便,无里急后重。病程一般为45日。,急性中毒型:此型多见于27岁健壮儿童,起病急骤,进展迅速,病情危重,病死率高。突然高热起病,肠道症状不明显(注意与乙脑区别) 依其临床表现分为三种临床类型。,1、休克型(周围循环衰竭型):较常
8、见,以感染性休克为主要表现:面色苍白,口唇或甲紫绀;上肢湿冷,血压下降,脉压差变小20mmHg。脉搏细数,心率快心音弱。尿少或无尿。出现意识障碍。,2、脑型(呼吸衰竭型):为严重的一种严重临床类型。早期可有剧烈头痛、频繁呕吐,典型呈喷射状呕吐;面色苍白、口唇发灰;血压可略升高,呼吸与脉搏可略减慢;伴嗜睡或烦躁等不同程度意识障碍,为颅内压增高、脑水肿早期临床表现。晚期表现为反复惊厥、血压下降、脉细速、呼吸节律不齐、深浅不匀等中枢性呼吸衰竭;瞳孔不等大可不等圆,或忽大忽小,对光反应迟钝或消失;肌张力增高,腱反射亢进,可出现病理反射;意识障碍明显加深,直至昏迷。进入昏迷后一切反射消失。,3、混合型:
9、以上两型同时或先后存在,是最为严重的一种临床类型,病死率极高(90%以上)。该型实质上包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭(MOF)。,慢性痢疾: 病情迁延不愈超过2个月以上者称作慢性菌痢,多与急性期治疗不及时或不彻底,细菌耐药或机体抵抗力下降有关,也常因饮食不当、受凉、过劳或精神因素等诱发。 依据临床表现分为以下三型:,1、急性发作型: 此型约占5%,其主要临床表现同急性典型菌痢,但程度轻,恢复不完全,一般是半年内有痢疾病史或复发史,而除外同群痢菌再感染,或异群痢菌或其它致腹泻细菌的感染。,2、迁延型: 发生率约10%,常有腹部不适或隐痛,腹胀、腹泻、粘脓血便等消化道症
10、状时轻时重,迁延不愈,亦可腹泻与便泌交替出现,病程久之可有失眠、多梦、健忘等神经衰弱症状,以及乏力、消瘦、食欲下降、贫血等表现。左下腹压痛,可扪及乙状结肠,呈条索状。,3、隐匿型: 此型发生率约23%,一年内有菌痢史,临床症状消失2个月以上,但粪培养可检出痢菌,乙状结肠镜检查可见肠粘膜病变。此型在流行病学上具有重要意义。,【并发症 】,痢疾杆菌败血症:主要见于营养不良儿童或免疫功能低下患者的早期,临床症状重,病死率高(可达46%),及时应用有效抗生素可降低病死率。 溶血尿毒综合征(HUS):此为严重的一种并发症。原因不明,可能与内毒血症、细胞毒素、免疫复合物沉积等因素有关。常因突然出现血红蛋白
11、尿(尿呈酱油色)而被发现,表现为进行性溶血性贫血;高氮质血症或急性肾功能衰竭;出血倾向及血小板减少等。皮质激素治疗有效。,关节炎:菌痢并发关节炎较少见。主要在病程2周左右,累及大关节引起红肿和渗出。关节液培养无菌生长,而志贺菌凝集抗体可为阳性,血清抗“O”值正常,可视为一种变态反应所致,激素治疗可缓解。,【诊断 】,流行病学资料:菌痢多发生于夏秋季节。多见于学龄前儿童,病前一周内有不洁饮食或与患者接触史。 主要临床表现 实验室检查,外周血象: 急性菌痢白细胞总数和中性粒细胞多增加,中毒型菌痢可达1530109/L以上,有时可见核左移。慢性菌痢常有轻度贫血象 。,粪便 : 镜检:可见较多白细胞或
12、成堆脓细胞,少量红细胞和巨噬细胞。血水便者红细胞可满视野。 培养:检出痢菌即可确疹。应取早期、新鲜、勿与尿液混合、含粘脓血的粪便或肠试,多次送检,可提高检出阳性率。 快速病原学检查:荧光抗体染色法、荧光菌球法等,比较简便、快速,敏感性亦较好,有利于早期诊断。,乙状结肠镜检查: 急性期可见肠粘膜明显充血、高度水肿、点片状出血、糜烂、溃疡,大量粘液脓性分泌物附着以及肠管痉挛等改变。 慢性期的肠粘膜多呈颗粒状,血管纹理不清,呈苍白肥厚状,有时可见息肉或瘢痕等改变。,【鉴别诊断 】,急性细菌性痢疾:应同其它病因所致的急性腹泻相鉴别。 阿米巴痢疾 沙门菌肠炎:鼠伤寒杆菌、肠炎杆菌等常为其病原,其胃肠型主
13、要临床症状同急性非典型型菌痢相似,但粪便多样化,一般抗菌药物疗效差,粪便培养可分离出沙门菌,或从该病的败血症型患者血中培养出致病菌。,阿米巴痢疾 细菌性痢疾 全身症状 轻微,低热,毒血症少见 较重,多有发热,且较高,毒血症明显 腹痛腹泻 轻,每天腹泻数次或十数次 较重,每天腹泻十余次或数十次 里急后重 轻或无(继发细菌感染时较明显) 显 著 压痛部位 右下腹为主 左下腹为主 大便眼观 有粪质,伴有粘液、血,呈暗红 粪质少或无,脓、粘液与鲜血混合,呈 色或果酱样,有腐腥臭 鲜红或红色胶冻状,无粪臭 大便镜检 少数破碎的白细胞,成串的陈旧 大量成堆脓细胞,多数新鲜分散的红细胞, 的红细胞,可有滋养
14、体、夏科-莱 常见巨噬细胞 结晶 大便培养 无志贺菌生长 可有志贺菌生长 肠镜检查 溃疡散在,边缘充血隆起,中央 粘膜弥漫性充血水肿,肠壁增厚,溃疡 下陷。溃疡间粘膜正常。 表浅 并发症 肝脓肿等 关节炎,结膜炎,虹膜睫状体炎等,阿米巴痢疾与细菌性痢疾鉴别,副溶血性弧菌肠炎:此种肠炎由副溶血性弧菌(嗜盐杆菌)引起。为细菌性食物中毒中常见的一种类型。其临床特征:有进食海产品或腌渍食品史;同餐者同时或先后迅速发病;主要症状为阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐,多无里急后重;粪便呈粘液血性、血水或洗肉水样,有特殊臭味;取患者吐泻物或可疑食物进行细菌培养有确诊价值。,霍乱与副霍乱:病前一周来自疫区,或者与本病
15、患者及其污染物有接触史。突然起病,先泻后吐,常无恶心腹痛等症状,粪呈米泔样或黄水样。重症病例可致外周循环衰竭。粪便或呕吐物中检出霍乱弧菌或爱尔托弧菌。,空肠弯曲菌肠炎:该病于发达国家发病率高,甚至超过菌痢,主要临床表现与菌痢类似,尚伴咽痛、肌痛、关节痛、背痛等症状。粪便在微需氧或厌氧环境中培养可检出该菌,或者双份血清特异性抗体效价增长4倍以上,有诊断价值。,病毒性肠炎:多由轮状病毒、Norwalk病毒年致急性肠道感染,有其自限性,消化道症状轻,粪便镜检无特殊,电镜或免疫学方法查及病毒或病毒颗粒可确诊,双份血清特异性抗体效价4倍以上增长有诊断意义。,中毒性菌痢应与下列病症相鉴别: 高热惊厥:此症多见婴幼儿,既往多有高热惊厥且反复发作史,常可寻找出引起高热惊厥的病因及诱发因素。一经退热处理后惊厥即随之消退。 中毒性肺炎:此种肺炎病前多有受凉史,多伴感染性休克肺炎症状与体征,出现较早,胸部X光片提示肺部感染证据。无典型肠道感染的临床表现。粪便(包括肛试)检查无特殊发现。,流行性乙型脑炎:乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程,其极重型亦需23天,较中毒生菌痢为晚。粪便(包括肛试与灌肠)镜检无异常;细菌培养阴性。脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变;乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值。,脑型疟疾: