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1、氯吡格雷 75mg : 心梗和ACS二级预防的全新金标准,动脉血栓栓塞性疾病的全身性表现,一过性缺血发作 缺血性中风,心绞痛（稳定性、不稳定性） 心肌梗死,间歇性跛行 急性肢体缺血, 外周血管病变致死致残,缺血性猝死,动脉血栓性疾病正危害着中国人民的健康1,动脉血栓性事件的高度危害,参考文献： 1. 吴兆苏等.中华心血管病杂志.1998;26:85-89,血管事件的危险性, %,事件发生部位,相同部位,随访时间,心梗,中风,6 年,1 年,5 年,23-31,122,254,9- 181,73,5-29*5,27-441, 311,15-256,动脉血栓的后果: 并发症和死亡,Ranges b
2、ased on gender. Worsening of claudication. *Cardiac or cerebrovascular complications in up to 13 years of follow-up. 1.A.H.A. Heart and Stroke Facts: 1997 Stat Suppl; 2.Sacco et al. Neurology 1994;44:626-634; 3.Viitanen et al. Eur Neurol 1988;28:227-231; 4.Coccheri et al. Haemostasis 1994;24:118-127
3、; 5.Dormandy et al. J Cardiovasc Surg 1989;30:50-57; 6.E.W.G. on Critical Leg Ischaemia. Circulation 1991;84(suppl 4):1-26.,动脉血栓栓塞性疾病的 防治对策,生活方式调整 少吃多活动， 戒烟少酒，心理健康 危险因素控制 高血压、高血脂和糖尿病 抗栓药物治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗 介入/外科治疗,阿司匹林 噻氯吡啶 氯吡格雷,血小板激活通道,血小板激活,纤维蛋白原,纤维蛋白原结合位点,ADP,凝血酶,血小板,血小板功能的药物干预,血小桥聚集 抑制剂,GPIIb/I
4、IIa 受体拮抗剂,血小板聚集,血小板激活,血小板粘附,斑块破裂,水蛭素 肝素,噻氯匹定 氯吡格雷,阿司匹林,血小板激活的介导剂,凝血酶,ADP,TXA2,阿司匹林 近100年 II级预防常用药 剂量不确定， 副反应大，耐受性差 抵克立得 80年代 II级预防常用药 血液学副反应 氯吡格雷 1997年 II级预防常用药 安全性好 GPIIb/IIIa 2001年 PCI术后 可能增加死亡率 受体拮抗剂,抗血小板药物发展史简述,上市年份 特点 局限性,氯吡格雷 75mg : 抗血小板治疗的金标准,氯吡格雷75mg最佳的抗血小板剂量 动脉粥样硬化病人,N=20,N=20,N=21,N=30,N=2
5、1,N=11,N=22,N=20,N=20,N=19,N=24,N=19,N=17,N=20,第7天,第28天,氯吡格雷,安慰剂,10 mg,25 mg,50 mg,75 mg,100 mg,250 mg b.i.d.,-20,-10,0,10,20,30,40,50,60,平均I抑制 %,血小板聚集,噻氯匹定,抑制血小板聚集和纤维蛋白沉积： 氯吡格雷 75mg优于缓释潘生丁1,Cadroy Y , Circulation 2002, 106 (19) : II -181, 908,氯吡格雷联合ASA抑制血小板聚集(下降67%)和纤维蛋白沉积(下降58%) 的作用显著优于潘生丁联合ASA,0,
6、1,2,3,4,5,6,7,Dipyridamole plus ASA,Day 10,p 0.0001 ratio CI 95% 0.325 0.21; 0.51,0,1,2,3,4,5,6,7,Dipyridamole plus ASA,Clopidogrel plus ASA,Day 10,p 0.0001 ratio CI 95% 0.424 0.33; 0.55,Clopidogrel plus ASA,Total platelet deposition (Tera/m),Total fibrin deposition (ug/cm),Total Platelet Deposition
7、,Total Fibrin Deposition,CAPRIE研究:方法学,研究设计,多中心，前瞻性，随机，盲法,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.,主要终点: 缺血性卒中, MI, or 血管性死亡 次要分析: 缺血性卒中, MI, 截肢, 或血管死亡 血管死亡 任何卒中, MI, 或任何原因的死亡 任何原因的死亡,CAPRIE研究: 结局事件集,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.,氯吡格雷 75mg预防缺血性事件* 的疗效优于阿司匹林,自随机化时间
8、 (月),事件率*/1,000患者/年,以APTC的发现为基础1，在与CAPRIE类似的人群中，每1,000例患者治疗1年，阿斯匹林预计可预防19次事件，而氯吡格雷预计可减少24次2。,19,24,0,40,80,120,160,58,77,53,1. 安慰剂侧的数据来自 APTC荟萃分析的推断. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106, 2CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339., 8.7% P=0.043,*事件：每年心肌梗死,脑卒中,血管性死亡,
9、氯吡格雷75mgvs阿司匹林,氯吡格雷比阿司匹林能进一步使预防的事数增加26,事件：每年心肌梗死,脑卒中,血管性死亡,25,26%,0,5,10,15,20,24,19,每1000例患者中预防的事件数/年,抗血小板研究者协作组,CAPRIE研究,阿司匹林 氯吡格雷,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.,与阿司匹林相比，氯吡格雷 75mg 预防致死性和非致死性MI的益处,随访月数,累积事件率 (%),氯吡格雷,ASA,RRR: 19.2%*,*ITT analysis Gent M Circulation 1997;96(8
10、Suppl):I-467 Abstract,0,1,2,3,5,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,ASA 3.6%,氯吡格雷 2.9%,p=0.008; n=19,185,4,氯吡格雷 75mg的益处,氯吡格雷更有益,阿斯匹林更有益,相对危险度降低 (%),30,20,10,0,-10,-20,-30,-40,5.2,脑卒中,19.2,心肌梗死,7.6,血管死亡,8.7,所有事件,40,对每一终点的益处显示 ： 相对危险度降低,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.,血小板聚集抑制剂作用: 外推
11、至美国和欧洲动脉粥样硬化患者,预防事件数/年,美国和欧洲动脉粥样硬化患者（2千万）每治疗1年进一步减少100,000起事件（缺血性卒中、心肌梗死和血管性死亡） *,CURE: 设计1,目的: 评价在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上氯吡格雷(300/75 mg) 的早期和长期效果及安全性 双盲、随机、前瞻性试验 多中心 (28 个国家， 482个中心) 12,562例急性冠状动脉综合征病人（非ST段抬高）随访 3个月至1年 主要终点: 第一次出现以下任何一项: 心血管死亡 心肌梗死 脑卒中 (缺血性, 出血性, 或者未定性),1. The CURE Trial Investigators. N
12、Engl J Med 2001; 345: 494502.,CURE研究设计,安慰剂 1 片每日一次 (6250例患者),9月随访,12 月或最后随访,3月随访,出院随访,1 月随访,无ST段抬高的急性冠脉综合征,R,N 12,500 28 个国家,双盲治疗312个月,阿司匹林 75325 mg,氯吡格雷 75 mg每日一次 (6250例患者),阿司匹林 75325 mg,第一天,6月随访,氯吡格雷 300 mg 负荷剂量,R,安慰剂负荷剂量,R=随机分组,CURE Study Investigators Eur Heart J 2000;21:20332041,急性冠脉综合征： 氯吡格雷 7
13、5mg的早期和长期受益,The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001,包括阿司匹林 *心血管死亡，心肌梗死，或脑卒中,20% RRR p=0.00009 n=12,562,氯吡格雷 75mg与阿司匹林在PCI患者中 联合应用的益处,a = 从随机分组至PCI的时间中位数 (10 天) b = PCI时间中位数后 30 天,The CURE Investigators. Lancet August 2001,至 12 个月 包括阿司匹林,0.15,0.10,0.05,0.0,10,0,40,100,200,300,400,累积事件率,31% RR
14、R p=0.002 n=2658,随访天数,a,b,标准治疗 氯吡格雷 + 标准治疗,12.6%,8.8%,何时才能看到氯吡格雷 75mg的治疗益处？,2002 年ESC指南最新推荐氯吡格雷用于 无ST 段抬高ACS患者,抗血小板制剂 在ACS患者中， 推荐氯吡格雷用于急性治疗或长期治疗至少9-12个月（B） 准备进行血管成形术的患者应使用氯吡格雷， 除非准备进行紧急手术（5天内） 可以推荐氯吡格雷用于不能耐受阿司匹林患者的即刻和长期(CAPRIE）并推荐氯吡格雷用于接受支架置入的患者（B） 在所有没有禁忌症的ACS患者中， 推荐在急性以及随后的长期治疗中使用阿司匹林（A） 在进行PCI 的A
15、CS 患者中， 推荐使用IIb /IIIa 受体阻滞剂（A）,2002 年ESC指南最新推荐氯吡格雷用于 无ST 段抬高ACS患者,关于氯吡格雷的建议： 在所有疑诊ACS的患者中， 紧接着阿司匹林（少于100毫克）之后使用氯吡格雷 即刻和长期治疗（至少9到12个月） 对于不能耐受阿司匹林的患者， 应使用氯吡格雷进行即刻和长期治疗 对于适合进行PCI 的患者以及不适合进行任何血管重建的冠脉病变的患者， 应使用氯吡格雷。氯吡格雷适合于准备手术治疗的患者，但在冠脉搭桥术前至少5天应停用氯吡格雷,氯吡格雷 75mg小结,独特的作用机制： ADP受体抑制剂 氯吡格雷比阿司匹林更有效 心梗后 在阿司匹林的基础上，血管性事件 (心肌梗死、脑卒中、血管性死亡) 绝对数进一步减少26 于阿司匹林相比，对主要终点的各个组份均有益，心肌梗死的相对危险度降低最大（19.2） 急性冠脉综合征 在阿司匹林标准治疗的基础上，氯吡格雷 300mg和75
