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1、糜烂 溃疡 是指粘膜缺损 是指粘膜缺损 不超过粘膜层 超过粘膜肌层,二、流行病学 1、全球性常见病 大约10%的人一生中发病。 2、DU好发于青壮年, 3、GU中老年人多见,约晚十年 4、近年老年人发病比率升高，症状不典型,三、病因和发病机制 1.幽门螺杆菌(HP)感染最常见、首要病因 2.药物：服用非甾体抗炎药(NSAID)常见 3.遗传易感性 4.胃排空障碍 5.其他危险因素：应激、吸烟、饮食、病毒感染、激素、血供不足、血流瘀滞、手术后状态、放射治疗。,四、胃镜及组织病理 特点：1、数量:一般为单个，多个少见； 2、形状:圆形或卵圆型； 3、大小:直径 多1cm; 4、深度:粘膜肌层,边缘
2、光滑,底部洁净平坦, 附灰白或灰黄苔； 5、好发部位： GU好发于胃角、胃窦小弯； DU多在球部； 6、12指肠降部溃疡应警惕卓-艾综合症的可能。,五、临床表现： （一）症状 特点：慢性周期性节律性上腹痛 部位: 上腹中部、剑突下偏左或偏右 球后溃疡可出现于右上腹 胃或球部后壁溃疡以后背疼痛为主 性质：钝痛、灼痛、胀痛、偶剧痛 持续性、可被制酸剂、进食缓解 一般不放射、 范围：较局限，如手掌大小,（1）慢性 慢性经过、反复发作 病史达几年或十几年,（2）节律性 GU 餐后痛：进餐-疼痛-缓解 DU 饥饿痛 、夜间痛、饭前痛、空腹痛、 进食后减轻 疼痛-进餐-缓解,餐后1h,经1-2h,（3）周
3、期性发作与缓解交替 疼痛持续数日、周、月 继之数月、数年缓解而后又复发 多于秋冬和冬春之交发病 （4）腹痛可被抑酸剂或抗酸及缓解 其他症状 饱胀、嗳气、反酸、烧心 恶心、呕吐等,（二）体征 剑突下局限而固定的压痛点 少数因贫血出现面色苍白、 心率加快,（三）特殊溃疡 1.复合溃疡：胃 、十二指肠 2.幽门管溃疡: 特点：易并发幽门梗阻、出血、穿孔 3.球后溃疡5%-10% 特点： 易出血 4.巨大溃疡： d2cm； 特点：易穿透,5.老年人溃疡：临床表现不典型； 6.儿童期溃疡：腹痛多在脐周，常出现呕吐： 7.无症状性溃疡：老年人及长期服用NSAIDs多见； 8.难治性溃疡：正规抗溃疡治疗不愈
4、 原因（1）病因未去除；（2）穿透性溃疡；（3）特殊病因：克罗恩病；（4）某些疾病或药物影响疗效；（5）误诊；（6）不良诱因存在,11,12,球后溃疡 Postbulbar ulcer,13,幽门管溃疡 Pyloric channel ulcer,14,DU: kissing ulcer,15,Duodenal ulcer,六、并发症,1、出血 2、穿孔 3、幽门梗阻 4、癌变：胃溃疡（小于1%）,16,17,PU 动脉出血,七、辅助检查,1.HP检测 2.X-ray 气钡双重造影能更好 显示粘膜象 直接征象龛影，钡剂轮廓之外 良、恶性溃疡区别 确诊价值 间接征象局部压痛，大弯痉挛切迹 球部激
5、惹及畸形 无确诊价值,20,胃溃疡,3.胃镜检查和粘膜活检 有确诊价值 是最重要的检查方法 表现 : 活动期- 圆形或椭圆形,边光滑 底覆灰黄或白苔 周边粘膜充血肿胀 愈合期- 皱襞向溃疡集中、溃疡变浅变小 瘢痕期- 红色、白色瘢痕 DU不作常规活检；GU应作常规活检 4.粪便隐血,5.胃液分析 GU: 正常或低于正常 DU:1/4-3/4分泌过高 促胃液素瘤的辅助诊断： BAO15mmol/h, MAO60mmol/h BAO/MAO60%, 可能为促胃液素瘤,6.血清促胃液素测定 促胃液素值与胃酸分泌成反比 如同时升高可诊断促胃液素瘤 空腹血清促胃液素200pg/ml,八、诊断 1、 慢性
6、周期性节律性上腹痛 注意：症状溃疡 2、 X-ray 龛影可确诊 3、胃镜+活检 可确诊,九、鉴别诊断,(一)其他引起慢性上腹疼痛的疾病 1、慢性胃炎 2、功能性消化不良 3、慢性肝胆胰疾病,（二）胃癌 恶性溃疡 X 线：龛影位于胃腔之内、边缘不整 胃 壁僵直、粘膜中断 胃镜：形状不规则、苔污秽、边缘呈 结节状隆起（堤围） 注意：1.疑恶性溃疡一次活检（-）再复查 2.强抑酸药治疗可影响判断,胃癌 gastric cancer,29,进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润。,30,进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润。,（三）促胃液素瘤（Z
7、ollinger-Ellison综合症） 少见、胰腺非细胞瘤 1.溃疡发生在不典型部位：胃、十二指肠、食管、空肠等，且为多发性溃疡 2.难治性溃疡 3.高胃酸与高促胃液素并存：高胃酸是正常的6倍以上，血清胃泌素 500pg/ml,十 治疗,（一）一般治疗 生活规律 心情愉快 避免紧张 劳逸结合 注意饮食 戒烟忌酒,二、药物治疗 杀灭HP药物 质子泵抑制剂 H2受体拮抗剂 粘膜保护药 碱性抗酸药 抗胆碱能药物,34,根除HP三联疗法方案,PPI 特点： 作用于泌酸的终末环节 作用时间长（24h） 与酶永久结合 目前最强的抑酸药 无明显副作用,第一代：奥美拉唑（Omeprazole） 以losec
8、为代表 20mg Qd 第二代：兰索拉唑（Lansoprazole） 以Takepron为代表 30mg Qd 第三代：泮托拉唑（pantoprazole)40mg Qd 雷贝拉唑（rabeprazole)10mg Qd,H2受体拮抗剂 70年代PU的诊断和治疗出现了两项具有划时代意义的革命：纤维胃镜推广应用于临床；发明H2受体拮抗剂。 第一代：西米替丁（cimitidine） 甲氰咪呱 第二代：雷尼替丁（rinitidine） 第三代：法莫替丁（famotidine） 第四代：尼扎替丁（nizatidine）,粘膜保护剂 硫糖铝 粘附覆盖溃疡面、促进前列腺素 合成及表皮生长因子分泌 便秘 胶
9、体铋 同上+抗HP作用 舌苔黑、大便灰黑、体内蓄积 前列腺素E抑酸、增加粘液-碳酸氢盐分泌 及粘膜血流 腹泻、孕妇忌用,（二）治疗消化性溃疡的方案及疗程,诊断确定 HP(+) 根除HP 必要时抑酸治疗（2-4w) 粘膜保护剂,HP(-) H2RA或PPI任选一种 DU4-6w/2-4w GU6-8w/4-6w 粘膜保护剂,（三）患者教育 （四）维持治疗：3-6月/1-2年,40,（五）手术治疗 适应症：对DU要严 对GU要宽 大量出血 急性穿孔 幽门梗阻 难治性溃疡 癌变 注意：手术不是最佳手段，不得已而为之,十一、预后,治愈率：95% 死亡率：小于1%（老年、并发症）,42,43,精选例题,1GU与溃疡型胃癌X线表现最主要区别是 A.胃壁软硬程度 B.黏膜皱襞中断 C.周围有无结节状 D.溃疡直径是否大于2.5cm E.溃疡是否位于胃轮廓之内,44,2上消化道出血最常见的原因是 A.消化性溃疡 B.急性糜烂性胃炎 C.慢性胃炎 D.胃癌 E.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂,
