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1、设置医疗机构申请书(范本)范文 篇一：设置医疗机构申请书及示范文本 广西壮族自治区设置医疗机构申请书 设置单位(人)：(公章)拟设医疗机构名称：填写日期： 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制 自治区卫生和计划生育委员会审批意见表 核准的设置事项 广西壮族自治区 设置医疗机构申请书 设置单位(人)：广西工程集团公司(公章)拟设医疗机构名称：广西水电医院填写日期：2007年3月5日 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制 篇二：设置医疗机构申请书(样表) 设置医疗机构申请书（样表） 被申请机关:肃州区卫生局 填写说明 1.被申请机关：填写设置审批机关； 2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主
2、管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 医疗机构法
3、定代表人签字表 医疗机构名称申请审核核定表 医疗机构法定代表人任职证明 肃州区卫生局： 兹证明(医疗机构法人)同志，身份证号码： 622102xxxxxxxxxxxx，具备完全民事行为能 力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫生室）担任院长（室长）职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。兼任其他职务情况： 特此证明 医疗机构（章）医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办公室）年月日年月日 注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。 篇三：设置医疗机构申请书附表1 附表1 设置医疗机构申请书 设置单位（人）：（章） 年月日 填
4、写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申
5、请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 资信证明 注：无上级主管部门的设备单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。 医疗机构法定代表人任职证明 _卫生局： 兹证明同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例及医疗机构管理条例实施细则规定 的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任 职务，是该医疗机构的法定代表人， 按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务情况： 特此证明 人事主管部门（章）上级主管部门（章） 年月日 注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。 _医疗机构法定代表人签字表
