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1、破伤风的诊断和防治,目录,疾病防治变迁,一战中，抗毒免疫血清治疗大幅降低破伤风发病率，得到广泛使用； 战后发现效果并不显著，血清疗法逐渐走向衰败,HTIG问世，过敏反应低、半衰期长、效价高、使用方便逐渐取代TAT,3,Kitasatov and von Behring发现了破伤风梭菌,二战中，更多部队常规主动免疫TT，破伤风发病率进一步下降,3,付立君，吴殿春，刘有为，等 破伤风被动免疫应用的误区J 创伤外科杂志，2008，10( 6) : 572 573,TT:破伤风类毒素 HTIG:人破伤风免疫球蛋 TAT: 破伤风抗毒素,发病率差异明显，发展中国家死亡率高居不下 各地区发病率差异明显，从
2、00.65/10万不等，绝大部分病例(99.2%)发生在发展中国家，发病率通常在自然灾害后升高，病死率8-50%，其中新生儿死亡率可达到88%。 年龄越大，发病率与病死率越高 人群防护性破伤风抗体随着时间逐渐降低，效价可维持10年左右。其中服过兵役、教育水平高、收入高的人群具有更好的防护水平。 2009年WHO数据 英国0.2/百万，美国0.2/百万，尼日利亚1.1/十万例,发展中国家破伤风仍是巨大威胁,目录,破伤风（tetanus）：是破伤风梭菌芽孢经皮肤或粘膜伤口侵入人体，在厌氧环境下增殖，产生破伤风痉挛毒素逆行轴突到达脊髓或脑干，与受体产生不可以结合，而导致肌力增强、痛性痉挛和广泛自主神
3、经不稳定的一种急性特异性感染 。 破伤风是一种革兰染色阳性的专性厌氧菌，芽孢广泛存在哺乳动物的肠道及外界土壤中。进入人体后产生两种外毒素，一种是痉挛毒素，另一种是溶血毒素。,1、发病机制,1、发病机制,破伤风梭菌 产生外毒素,溶血毒素,2、临床表现,潜伏期,前驱期,发作期,并发症,潜伏期： 短则1日，长则38日 平均710天，与伤口距离CNS的物理距离存在一定相关性。 越短，预后越差 新生儿破伤风常在断脐后7日右发病，故俗称“七日风”,前驱期： 持续12-24小时 牙关紧闭 自主神经过度兴奋症状：易激惹、躁动、大汗、心动过速 压舌板试验阳性,1. C Louise Thwaites, Nich
4、olas J Beeching, Charles R Newton. Maternal and neonatal tetanusJ. Lancet, 2015, 385: 36270. 2.吴孟超，吴孟德. 黄家驷外科学（第7版）M.人民卫生出版社，2008: 127-128. 3.陈孝平，汪建平. 外科学（第8版）M. 北京，人民卫生出版社，2013: 123-125.,发作期：典型症状-阵发性强烈痉挛,2、临床表现,苦笑面容,角弓反张,半握拳,并发症： 除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症： a、窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致； b、肺部感染：喉头痉挛、呼吸
5、道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因； c、酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒； d、循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。,2、临床表现,破伤风严重度分级：,2、临床表现,Tetanus: information for health professionalsEB/OL. https:/www.gov.uk/government/publications/tetanus-advi
6、ce-for-health-professionals (Effective date 30th June 2015),破伤风严重与否取决于到达CNS的破伤风毒素量，与潜伏期和症状与痉挛的间隔时间有关，越长越轻。,3、诊断,临床诊断,药物滥用注射 外伤 动物咬伤抓伤 未完整免疫患者,肌紧张 吞咽困难 呼吸窘迫 痉挛 自主神经功能障碍,牙关紧闭症状,实验室诊断,伤口组织的破伤风梭菌培养或PCR检测阳性，可确诊破伤风,1.脑膜炎：有角弓反张、颈项强直等症状，但合并有剧烈头痛、高热、呕吐、意识障碍等症状，且脑脊液检验及头颅MRI检查异常。 2.狂犬病：有被狗、猫咬伤或抓伤病史，以吞咽肌痉挛表现为主，
7、“恐水”症状明显，喝水不能下咽。 3.扁桃体周围炎或咽后脓肿：虽有牙关紧闭症状，但无明显肌肉痉挛，且有局部感染表现及发热。 4.颞颌关节炎：主要的临床表现有关节局部酸胀或疼痛、关节弹响和下颌运动障碍。疼痛部位可在关节区或关节周围；并可伴有轻重不等的压痛。关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。弹响在张口活动时出现。但无明显肌肉痉挛。 5.子痫：在子痫前期的基础上有抽搐发作，或伴有昏迷，称为子痫。典型发作过程首先表现为眼球固定，瞳孔散大，头偏向一侧，牙关紧闭，继而口角及面肌颤动，数秒后发展为全身及四肢肌强直，迅速发生强烈抽动，持续1分钟左右，抽搐发作前及抽搐期间，往往神志丧失。多无外伤史。 6.癔病
8、：癔病性牙关紧闭如和全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发，则诊断比较容易。此病多发于女青年，既往有癔病史，有独特的性格特征，一般在发病时有精神因素，然后突然发生开口困难或牙关紧闭。此病用语言暗示或间接暗示（用其他治疗法结合语言暗示）常能奏效。,鉴别诊断,目录,阻止产生毒素：彻底清创+抗菌药物。方案：甲硝唑500mg/68h，或青霉素G 200万400万/46h 中和非结合毒素：人破伤风免疫球蛋白(HTIG)+主动免疫。方案：HTIG 3000-6000U肌注+3剂百白破疫苗 控制痉挛：镇静+神经肌肉阻滞。方案：苯二氮卓+维库溴铵。 治疗自主神经功能障碍：硫酸镁+受体阻滞剂 气道管理：病程一般4-6周，
9、气切准备。 一般支持性治疗：相对高热卡供应。,治疗,破伤风是一种急性致命性的乙型传染病，病死率高达30%-50%,高龄者病死率极高 发展中国家未经治疗的新生儿破伤风病死率可高达88%，抢救治疗后的病死率仍可达70% 左右 由于破伤风痉挛毒素能迅速与神经组织发生不可逆的结合，故一旦发病，治疗相当困难，病死率极高，所以预防非常重要 1：Centers for Disease Control and Prevention ( CDC) Epidemiology and prevention of vaccine preventable diseasesM 10th edWashington，DC:
10、Public Health Foundation，2008: 273 282 2：迮文远 计划免疫学M 2 版 上海: 上海科学技术文献出版社，2001: 423 424,预防对于破伤风死亡率的降低至关重要,彻底清创及改善循环是预防破伤风的主要措施之一 主动免疫：百白破疫苗，成分为破伤风类毒素。 被动免疫： 人破伤风免疫球蛋白(HTIG) 破伤风抗毒素(TAT) 马破伤风免疫球蛋白 Ref：1：Centers for Disease Control and Prevention ( CDC) Epidemiology and prevention of vaccine preventable
11、diseasesM 10th edWashington，DC: Public Health Foundation，2008: 273 282 2：迮文远 计划免疫学M 2 版 上海: 上海科学技术文献出版社，2001: 423 424,预防的方法,国内疫苗接种谱,接受至少3针及以上的患者，破伤风抗体防护可维持10年。,美国野外医学会关于恶劣环境下伤口初步处理指南,注： *被有机泥土、粪便或唾液污染，包括刺伤、撕裂伤、火器伤、挤压伤、烧伤和冻伤 TT：破伤风类毒素 TIG: 破伤风人免疫球蛋白,Quinn RH, et al. Wilderness Environ Med, 2014, 25(3
12、):295-310,预防的方法被动免疫,彻底清创及改善循环是预防破伤风的主要措施之一 主动免疫：百白破疫苗，成分为破伤风类毒素。 被动免疫： 人破伤风免疫球蛋白(HTIG) 破伤风抗毒素(TAT) 马破伤风免疫球蛋白 Ref：1：Centers for Disease Control and Prevention ( CDC) Epidemiology and prevention of vaccine preventable diseasesM 10th edWashington，DC: Public Health Foundation，2008: 273 282 2：迮文远 计划免疫学M
13、2 版 上海: 上海科学技术文献出版社，2001: 423 424,预防的方法,人破伤风免疫球蛋白（Human Tetanus Immunoglobulin） 系用乙型肝炎疫苗免疫后再经吸附破伤风疫苗免疫的健康人血浆，经提取、灭活病毒制成。人破伤风免疫球蛋白属于人工被动免疫，注射后即刻产生免疫效果，免疫时间为2周，一般不超过3周。注射后一般无不良反应。极少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。,人破伤风免疫球蛋白(HTIG)是什么,预防-被动免疫,人破伤风免疫球蛋白(HTIG)的用法,预防-被动免疫,适应症：主要用于预防和治疗破伤风，尤其适用于对破伤风抗毒素(TAT)有过敏反应者。 用
14、法：供臀部肌内注射，不需作皮试，不得用作静脉注射。 用量： 1.预防剂量：儿童、成人一次用量250IU。创面严重或创面污染严重者可加倍。 2.参考治疗剂量：30006000IU，尽快用完，可多点注射。 不良反应：一般无不良反应,破伤风抗毒素：取自破伤风类毒素免疫的马血浆 适应症：用于预防和治疗破伤风 用法：皮下注射应在上臂三角肌附着处。同时注射类毒素时，注射部位须分开。肌内注射应在上臂三角肌中部或臀大肌外上部。只有经过皮下或肌内注射未发生反应者方可作静脉注射。 用量： 1次皮下或肌内注射15003000IU，儿童与成人用量相同；伤势严重者可增加用量12倍。经56日，如破伤风感染危险未消除，应重
15、复注射。,破伤风抗毒素(TAT),预防-被动免疫,不良反应： 过敏休克：可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。患者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志昏迷虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。 血清病：主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。 禁忌：过敏试验为阳性反应者慎用,破伤风抗毒素(TAT)的不良反应,预防-被动免疫,预防-被动免疫,马破伤风免疫球蛋白F(ab)2 马破伤风免疫球蛋白F(ab)2：在使用马血清生产 TAT 工艺的基础上，经加用柱色谱法纯化工序降低
16、IgG 等大分子蛋白的含量、提高有效成分抗体片段 F(ab) 2 的相对含量，使之安全性有所提高 适应症：用于预防和治疗破伤风 用法：同TAT 用量：1次皮下或肌内注射15003000IU，儿童与成人用量相同；伤势严重者可增加用量12倍。经56日，如破伤风感染危险未消除，应重复注射 不良反应：马破伤风免疫球蛋白 F(ab) 2 仍含有异源蛋白，只是含量较TAT有所降低，故其不良反应与 TAT 完全相同，只是敏性休克和血清病的发生率有所降低。,三种破伤风被动免疫药物对比,预防-被动免疫,罗时定. 中华急诊医学杂志.2002,11(4):285-286,2018年3月，中华外科杂志发布了由中国创伤救治联盟、北京大学创伤医学中心组织制定的中国破伤风免疫预防专家共识。,Q:,1. 外伤有创口，常规都应该注射破伤风抗毒素（TAT） 或破伤风免疫球蛋白（TIG
