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1、破伤风的诊断和防治,目录,疾病防治变迁,一战中,抗毒免疫血清治疗大幅降低破伤风发病率,得到广泛使用; 战后发现效果并不显著,血清疗法逐渐走向衰败,HTIG问世,过敏反应低、半衰期长、效价高、使用方便逐渐取代TAT,3,Kitasatov and von Behring发现了破伤风梭菌,二战中,更多部队常规主动免疫TT,破伤风发病率进一步下降,3,付立君,吴殿春,刘有为,等 破伤风被动免疫应用的误区J 创伤外科杂志,2008,10( 6) : 572 573,TT:破伤风类毒素 HTIG:人破伤风免疫球蛋 TAT: 破伤风抗毒素,发病率差异明显,发展中国家死亡率高居不下 各地区发病率差异明显,从
2、00.65/10万不等,绝大部分病例(99.2%)发生在发展中国家,发病率通常在自然灾害后升高,病死率8-50%,其中新生儿死亡率可达到88%。 年龄越大,发病率与病死率越高 人群防护性破伤风抗体随着时间逐渐降低,效价可维持10年左右。其中服过兵役、教育水平高、收入高的人群具有更好的防护水平。 2009年WHO数据 英国0.2/百万,美国0.2/百万,尼日利亚1.1/十万例,发展中国家破伤风仍是巨大威胁,目录,破伤风(tetanus):是破伤风梭菌芽孢经皮肤或粘膜伤口侵入人体,在厌氧环境下增殖,产生破伤风痉挛毒素逆行轴突到达脊髓或脑干,与受体产生不可以结合,而导致肌力增强、痛性痉挛和广泛自主神
3、经不稳定的一种急性特异性感染 。 破伤风是一种革兰染色阳性的专性厌氧菌,芽孢广泛存在哺乳动物的肠道及外界土壤中。进入人体后产生两种外毒素,一种是痉挛毒素,另一种是溶血毒素。,1、发病机制,1、发病机制,破伤风梭菌 产生外毒素,溶血毒素,2、临床表现,潜伏期,前驱期,发作期,并发症,潜伏期: 短则1日,长则38日 平均710天,与伤口距离CNS的物理距离存在一定相关性。 越短,预后越差 新生儿破伤风常在断脐后7日右发病,故俗称“七日风”,前驱期: 持续12-24小时 牙关紧闭 自主神经过度兴奋症状:易激惹、躁动、大汗、心动过速 压舌板试验阳性,1. C Louise Thwaites, Nich
4、olas J Beeching, Charles R Newton. Maternal and neonatal tetanusJ. Lancet, 2015, 385: 36270. 2.吴孟超,吴孟德. 黄家驷外科学(第7版)M.人民卫生出版社,2008: 127-128. 3.陈孝平,汪建平. 外科学(第8版)M. 北京,人民卫生出版社,2013: 123-125.,发作期:典型症状-阵发性强烈痉挛,2、临床表现,苦笑面容,角弓反张,半握拳,并发症: 除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症: a、窒息:由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致; b、肺部感染:喉头痉挛、呼吸
5、道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因; c、酸中毒:呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒,肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解,使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒; d、循环衰竭:由于缺氧、中毒,可发生心动过速,时间过长后可形成心力衰竭,甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因,应加强防治。,2、临床表现,破伤风严重度分级:,2、临床表现,Tetanus: information for health professionalsEB/OL. https:/www.gov.uk/government/publications/tetanus-advi
6、ce-for-health-professionals (Effective date 30th June 2015),破伤风严重与否取决于到达CNS的破伤风毒素量,与潜伏期和症状与痉挛的间隔时间有关,越长越轻。,3、诊断,临床诊断,药物滥用注射 外伤 动物咬伤抓伤 未完整免疫患者,肌紧张 吞咽困难 呼吸窘迫 痉挛 自主神经功能障碍,牙关紧闭症状,实验室诊断,伤口组织的破伤风梭菌培养或PCR检测阳性,可确诊破伤风,1.脑膜炎:有角弓反张、颈项强直等症状,但合并有剧烈头痛、高热、呕吐、意识障碍等症状,且脑脊液检验及头颅MRI检查异常。 2.狂犬病:有被狗、猫咬伤或抓伤病史,以吞咽肌痉挛表现为主,
7、“恐水”症状明显,喝水不能下咽。 3.扁桃体周围炎或咽后脓肿:虽有牙关紧闭症状,但无明显肌肉痉挛,且有局部感染表现及发热。 4.颞颌关节炎:主要的临床表现有关节局部酸胀或疼痛、关节弹响和下颌运动障碍。疼痛部位可在关节区或关节周围;并可伴有轻重不等的压痛。关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。弹响在张口活动时出现。但无明显肌肉痉挛。 5.子痫:在子痫前期的基础上有抽搐发作,或伴有昏迷,称为子痫。典型发作过程首先表现为眼球固定,瞳孔散大,头偏向一侧,牙关紧闭,继而口角及面肌颤动,数秒后发展为全身及四肢肌强直,迅速发生强烈抽动,持续1分钟左右,抽搐发作前及抽搐期间,往往神志丧失。多无外伤史。 6.癔病
8、:癔病性牙关紧闭如和全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发,则诊断比较容易。此病多发于女青年,既往有癔病史,有独特的性格特征,一般在发病时有精神因素,然后突然发生开口困难或牙关紧闭。此病用语言暗示或间接暗示(用其他治疗法结合语言暗示)常能奏效。,鉴别诊断,目录,阻止产生毒素:彻底清创+抗菌药物。方案:甲硝唑500mg/68h,或青霉素G 200万400万/46h 中和非结合毒素:人破伤风免疫球蛋白(HTIG)+主动免疫。方案:HTIG 3000-6000U肌注+3剂百白破疫苗 控制痉挛:镇静+神经肌肉阻滞。方案:苯二氮卓+维库溴铵。 治疗自主神经功能障碍:硫酸镁+受体阻滞剂 气道管理:病程一般4-6周,
9、气切准备。 一般支持性治疗:相对高热卡供应。,治疗,破伤风是一种急性致命性的乙型传染病,病死率高达30%-50%,高龄者病死率极高 发展中国家未经治疗的新生儿破伤风病死率可高达88%,抢救治疗后的病死率仍可达70% 左右 由于破伤风痉挛毒素能迅速与神经组织发生不可逆的结合,故一旦发病,治疗相当困难,病死率极高,所以预防非常重要 1:Centers for Disease Control and Prevention ( CDC) Epidemiology and prevention of vaccine preventable diseasesM 10th edWashington,DC:
10、Public Health Foundation,2008: 273 282 2:迮文远 计划免疫学M 2 版 上海: 上海科学技术文献出版社,2001: 423 424,预防对于破伤风死亡率的降低至关重要,彻底清创及改善循环是预防破伤风的主要措施之一 主动免疫:百白破疫苗,成分为破伤风类毒素。 被动免疫: 人破伤风免疫球蛋白(HTIG) 破伤风抗毒素(TAT) 马破伤风免疫球蛋白 Ref:1:Centers for Disease Control and Prevention ( CDC) Epidemiology and prevention of vaccine preventable
11、diseasesM 10th edWashington,DC: Public Health Foundation,2008: 273 282 2:迮文远 计划免疫学M 2 版 上海: 上海科学技术文献出版社,2001: 423 424,预防的方法,国内疫苗接种谱,接受至少3针及以上的患者,破伤风抗体防护可维持10年。,美国野外医学会关于恶劣环境下伤口初步处理指南,注: *被有机泥土、粪便或唾液污染,包括刺伤、撕裂伤、火器伤、挤压伤、烧伤和冻伤 TT:破伤风类毒素 TIG: 破伤风人免疫球蛋白,Quinn RH, et al. Wilderness Environ Med, 2014, 25(3
12、):295-310,预防的方法被动免疫,彻底清创及改善循环是预防破伤风的主要措施之一 主动免疫:百白破疫苗,成分为破伤风类毒素。 被动免疫: 人破伤风免疫球蛋白(HTIG) 破伤风抗毒素(TAT) 马破伤风免疫球蛋白 Ref:1:Centers for Disease Control and Prevention ( CDC) Epidemiology and prevention of vaccine preventable diseasesM 10th edWashington,DC: Public Health Foundation,2008: 273 282 2:迮文远 计划免疫学M
13、2 版 上海: 上海科学技术文献出版社,2001: 423 424,预防的方法,人破伤风免疫球蛋白(Human Tetanus Immunoglobulin) 系用乙型肝炎疫苗免疫后再经吸附破伤风疫苗免疫的健康人血浆,经提取、灭活病毒制成。人破伤风免疫球蛋白属于人工被动免疫,注射后即刻产生免疫效果,免疫时间为2周,一般不超过3周。注射后一般无不良反应。极少数人有红肿、疼痛感,无需特殊处理,可自行恢复。,人破伤风免疫球蛋白(HTIG)是什么,预防-被动免疫,人破伤风免疫球蛋白(HTIG)的用法,预防-被动免疫,适应症:主要用于预防和治疗破伤风,尤其适用于对破伤风抗毒素(TAT)有过敏反应者。 用
14、法:供臀部肌内注射,不需作皮试,不得用作静脉注射。 用量: 1.预防剂量:儿童、成人一次用量250IU。创面严重或创面污染严重者可加倍。 2.参考治疗剂量:30006000IU,尽快用完,可多点注射。 不良反应:一般无不良反应,破伤风抗毒素:取自破伤风类毒素免疫的马血浆 适应症:用于预防和治疗破伤风 用法:皮下注射应在上臂三角肌附着处。同时注射类毒素时,注射部位须分开。肌内注射应在上臂三角肌中部或臀大肌外上部。只有经过皮下或肌内注射未发生反应者方可作静脉注射。 用量: 1次皮下或肌内注射15003000IU,儿童与成人用量相同;伤势严重者可增加用量12倍。经56日,如破伤风感染危险未消除,应重
15、复注射。,破伤风抗毒素(TAT),预防-被动免疫,不良反应: 过敏休克:可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。患者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志昏迷虚脱,如不及时抢救可以迅速死亡。 血清病:主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿,偶有蛋白尿、呕吐、关节痛,注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。 禁忌:过敏试验为阳性反应者慎用,破伤风抗毒素(TAT)的不良反应,预防-被动免疫,预防-被动免疫,马破伤风免疫球蛋白F(ab)2 马破伤风免疫球蛋白F(ab)2:在使用马血清生产 TAT 工艺的基础上,经加用柱色谱法纯化工序降低
16、IgG 等大分子蛋白的含量、提高有效成分抗体片段 F(ab) 2 的相对含量,使之安全性有所提高 适应症:用于预防和治疗破伤风 用法:同TAT 用量:1次皮下或肌内注射15003000IU,儿童与成人用量相同;伤势严重者可增加用量12倍。经56日,如破伤风感染危险未消除,应重复注射 不良反应:马破伤风免疫球蛋白 F(ab) 2 仍含有异源蛋白,只是含量较TAT有所降低,故其不良反应与 TAT 完全相同,只是敏性休克和血清病的发生率有所降低。,三种破伤风被动免疫药物对比,预防-被动免疫,罗时定. 中华急诊医学杂志.2002,11(4):285-286,2018年3月,中华外科杂志发布了由中国创伤救治联盟、北京大学创伤医学中心组织制定的中国破伤风免疫预防专家共识。,Q:,1. 外伤有创口,常规都应该注射破伤风抗毒素(TAT) 或破伤风免疫球蛋白(TIG