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1、窗体顶端医师学习病房临床技能资讯正文 胸部检查(五) 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征来源：济宁医学院发表：08-04-26 17:28浏览：1030字号大小：【一、大叶性肺炎大叶性肺炎(lobar pneumonia)是呈大叶性分布的肺脏炎性病变。其病原主要为肺炎球菌。病理改变可分为三期：充血期、实变期及消散期。症状 患者多为青壮年,受凉、疲劳多为其诱因,起病急骤,寒战、高热,体温可达3940,常呈稽留热,气急、胸痛、咳嗽、咯铁锈色痰。体征 常见急性热病容、口唇疱疹。充血期可见局部呼吸动度减弱,语音震颤稍增强,叩诊浊音。实变期语音震颤明显增强,叩诊呈浊音或实音,可听到支气管呼吸音等。消散期时
2、,叩诊逐渐变为清音,听诊支气管呼吸音湿性啰音呼吸音逐渐恢复正常。二、慢性支气管炎并慢性阻塞性肺气肿慢性支气管炎(chronic bronchitis)是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性炎症，晚期导致慢性阻塞性肺气肿(chronic obstructive emphysema)、肺动脉高压和肺心病。主要改变为支气管粘膜充血、水肿,腺体分泌增多,支气管粘膜萎缩，平滑肌断裂破坏,管周纤维组织增生,细支气管远端（包括肺泡管、肺泡囊和肺泡）膨胀和过度充气等。症状 主要为长期咳嗽、咳痰或伴喘息。冬季加重,晨间咳嗽较重伴咯白色泡沫痰,合并感染时,痰多呈脓性。合并慢性阻塞性肺气肿时，常觉气短,胸闷,劳累时加
3、重。体征 慢性支气管炎急性发作时常在肺底听到散在的干、湿啰音,咳痰后多可减少或消失。喘息型者可听到干啰音。伴有阻塞性肺气肿时,可见桶状胸,肋间隙增宽,呼吸动度减弱,语音共振减弱。叩诊双肺过清音,肺下界下移, 肺下界移动度变小。心浊音界缩小，肝浊音界下移。肺泡呼吸音减弱,呼气相延长。心音遥远。三、支气管哮喘支气管哮喘(bronchial asthma)是以变态反应为主的气道慢性炎症,其气道对刺激性物质具有高反应性,易感者可引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞。发作时支气管平滑肌痉挛，粘膜充血、水肿,腺体分泌增加。症状 多在幼年或青年期发病,反复发作,常有季节性。发作前常有鼻咽发痒、喷嚏、流涕或干咳
4、等粘膜过敏先兆,继之出现胸闷,明显的呼气性呼吸困难，伴哮鸣和咳嗽。多历时数小时或数日,发作停止前,常咯出很多稀薄痰液。体征 缓解期无明显体征。发作时出现严重呼气性呼吸困难,端坐呼吸,大汗淋漓，口唇发绀,胸廓饱满。呼吸动度减小,语音共振减弱,叩诊两肺过清音，心浊音界缩小。两肺满布干啰音和哮鸣音。反复发作者常并发阻塞性肺气肿。四、胸腔积液正常情况下，胸膜腔内的微量液体保持着动态平衡。当某些病理因素存在时，如胸膜毛细血管内静水压增高(心力衰竭等),胶体渗透压降低(如肝硬化、肾病综合征等所致的低蛋白血症)或胸膜毛细血管壁通透性增加(如结核病、肺炎、肿瘤等)等。导致胸膜腔内液体产生增多或吸收减少,形成胸
5、腔积液(pleural effusion)。按胸腔积液的性质或病因，可分为渗出液和漏出液。症状 由于胸腔积液的病因、液体的性质、积液形成的速度和积液量的多少不一，其症状也不尽相同。胸腔积液少于300ml时症状多不明显。部分病人早期常有干咳、患侧胸痛，积液增多时,胸膜脏层与壁层分开,胸痛减轻或消失。中等量以上胸腔积液的患者,常诉气短、胸闷,若积液形成缓慢，症状较轻；若积液形成较快，可出现心悸,呼吸困难,甚至端坐呼吸、紫绀等。此外,亦可有基础疾病的一些表现,如发热、水肿等。体征 少量积液者,常无明显体征,或仅见患侧胸廓呼吸动度减弱。中等量以上积液时,病人常呼吸急促,患侧呼吸运动受限,肋间隙饱满,心
6、尖搏动及气管移向健侧。语音震颤和语音共振减弱或消失。积液区叩得浊音。不伴有胸膜增厚粘连的中等量积液的患者可叩得积液区上界的Damoiseau线,积液区后上方的Garland三角,积液区前上方的Scoda浊鼓音区以及健侧后下方脊柱旁的Grocco三角等体征。大量胸腔积液或伴有胸膜增厚粘连的患者,叩诊为实音。积液区呼吸音减弱或消失。积液区上方有时可听到支气管呼吸音。纤维素性胸膜炎可听到胸膜摩擦音。加兰德三角格罗考三角五、气胸胸膜腔内积有气体，称气胸(pneumothorax)。常因慢性呼吸道疾病，肺表面胸膜下肺大泡导致胸膜脏层破裂,使肺和支气管内气体进入胸膜腔，亦可因胸部外伤、胸膜腔穿刺或针刺治疗
7、所引起。症状 症状的轻重与病因、发病的缓急、积气量的多少有关。积气少或缓慢发病者，症状较轻；发病急、积气量多者，症状严重，如突然胸痛，进行性呼吸困难,烦躁不安、大汗淋漓、甚或休克。体征 少量胸腔积气者,常无明显体征。积气量多时,患侧胸廓饱满,肋间隙变宽,呼吸动度减弱,语音震颤及语音共振减弱或消失。气管及心脏移向健侧，左侧气胸时，心尖搏动触不到。叩诊：患侧呈鼓音，左侧气胸时，左心界叩不出，右侧气胸时肝浊音界下移。听诊：患侧呼吸音减弱或消失，左侧气胸时，心音遥远。六、其他体征的临床意义昂德腊耳征(Andrals sign)又称“侧位征”、“昂德腊卧位征”。胸膜炎早期的一种体征。胸膜炎早期，病人为避
8、免或减轻疼痛而采取的患侧卧位。若调换为其他体位后，很快又自行恢复为患侧卧位。对卧位侧进行听诊检查多可听到胸膜摩擦音，触诊时可触到胸膜摩擦感，并可出现叩浊。有时该部位可有肋间肌紧张现象。舍佩耳曼征(Schepelmanns sign)是胸膜炎与肋间神经痛的一种鉴别方法。嘱病人直立，让其将躯干向左、右两侧尽力屈曲，并观其疼痛反应。胸膜炎时病人将躯干向健侧屈曲时疼痛加剧，向患侧屈曲时疼痛消失；而肋间神经痛时则相反。前者是由于壁层胸膜受牵拉所致，后者是肋间神经受挤压的结果。达阿马托征(D.Amatos sign)胸腔积液的一种检查方法。对怀疑一侧有胸腔积液的病人，嘱取坐位，胸背部全面叩诊，叩出浊音区，
9、作好标记。然后令其向健侧卧位，再次行叩诊检查，对浊音区再次作标记，若发现卧位时脊柱附近的浊音区向心前区移动或延伸，即为此征。说明胸腔内有自由移动的液体，由于液体的重量和地心引力的原因导致了健侧卧位时液体向前下方移动。膈现象(diaphragmatic phenomenon)又称“利腾现象”、“利腾征”、“膈波影”、“李格现象”。其观察方法：病人仰卧位胸式呼吸，足对光源，检查者坐于其一侧并背向光源。病人吸气时因肋骨下移、肋间隙下陷，可见一横行阴影自第7肋间下移至第9或第10肋间；呼气时又返回原处。正常人呼吸时该阴影移动约6cm，深呼吸时可达9cm。膈现象消失或移动范围缩小，示膈肌运动减弱。一侧膈
10、波影移动范围缩小，考虑胸腔积液、胸膜肥厚粘连、肺炎、肺不张、重症肺结核、肺纤维化、一侧膈肌瘫痪、一侧膈下脓肿、自发性张力性气胸等。两侧膈波影移动范围缩小，考虑气腹、大量腹水、妊娠、腹腔巨大肿瘤等。威廉征(Williams sign)此征有三种情况：在胸腔大量积液时，病人取坐位，检查者以同等力量自上而下叩诊其胸部，并两侧对比。若患侧第二肋间呈高调浊音，其下则为浊鼓音，再往下为实音，即为此征。肺尖结核的早期，同侧膈肌吸气时，运动减弱；其方法同利腾现象。慢性粘连性心包炎时，嘱病人取仰卧位，检查者将双手五指稍张开，右手平放于其心前区部位，左手平放于右胸的对应部位，双手拇指在中线上相遇，让病人深呼吸，观
11、察双手抬高的幅度。正常时，两手随呼吸同时抬起和下降，并且幅度相等。若发现放在心前区的手，随病人呼吸抬高的幅度较右侧低，即为此征。此征系心包与胸膜、以致肺脏愈着粘连造成左肺扩张受限所致。硬币叩击征(coin sign)又称“钱币征”、“钱币试验”、“特劳蚤金属杂音”、“塞卡尔征”、“希厄尔征”。检查气胸或渗出性胸膜炎的一种方法。病人取仰卧位，检查者将一枚硬币平置于胸前壁一侧中部，再将另一枚硬币叩击此硬币，于其背后相应部位听诊，若听到清晰的金属性音调之鼓音，即为硬币叩击征阳性。此征的产生主要是由于胸膜腔内积存较多的液体或气体，对声音传导能力增强或产生共鸣，而将二硬币之金属撞击音传导至背部。本征主要
12、见于各种原因的气胸及渗出。斯叩达鼓音(Skodas tympany)又称“斯叩达叩响”、“斯叩达共鸣音”。肺组织出现某种程度的弛缓或肺不张时，叩诊多呈浊鼓音。当胸腔积液压迫其上方的肺组织形成肺不张时，叩诊液上方的肺脏可带鼓音性质；肺炎肺实变部位上方的正常肺组织，叩诊也可有鼓音性质的音响，此均为斯叩达鼓音。于夏征(Huchards sign)此征有两种：在肺水肿病人，检查者先听诊病人双肺，发现肺野满布湿性啰音，再行同一部位叩诊，如发现不呈正常的清音(出现异常反响)，即为此征，也称于夏肺征。动脉硬化性高血压，从立位改变为坐位时，可出现脉率减少的现象。此也称为于夏脉征。比塞征(Betheas sig
13、n)病人坐位，检查者坐于病人身后，将其双手指尖端分别放于病人两侧腋窝上部的肋骨上缘，然后令其做呼吸运动，反复比较两侧肋骨运动情况，若发现患侧肋骨运动减弱即为此征阳性。此征是左右胸廓扩张度不同所致，见于重症肺结核、肺纤维化、胸膜肥厚粘连、肺部肿瘤、肺不张等。波顿格征(Pottengers sign)又称“波顿格肋间肌触诊征”，在温暖的室内，令病人坐位，均匀呼吸。检查者行两侧胸壁对比触诊，检查肋间肌的紧张度并随呼吸体会其抵抗感。如发现一侧或局部肋间肌的紧张度较对侧明显增加，即为该征。此征对肺及胸膜的炎症诊断有一定帮助，可能因肺和胸膜的炎性病变刺激壁层胸膜，或激惹肋间神经引起相应部位的肋间肌局限性紧
14、张度增加，故而出现该征。拉曼征(Ramonds sign)胸膜腔有渗出液的体征之一。令病人坐位，行背部触诊检查，感到骶棘肌发硬呈紧张状态，局部抵抗感明显增加，提示胸腔有渗出液。若在较短的时间内此肌紧张现象忽然消失，则提示原胸腔的炎性渗出液变为脓性。格哈德征(Gerhardts sign)又称“格哈德音响变换”。 主动脉瘤患者，在呼吸困难时可以见到喉头部的上下运动。亦称Gerhardt喉头征。 颈动脉窦血栓形成时，同侧颈外静脉的血管充盈程度较差。亦称Gerhardt颈静脉征。 脑底动脉及脊椎动脉的动脉瘤时，在后头部可以听到血管音。亦称Gerhardt后头血管征。弗里德瑞希征(Friedreich
15、s sign)又称“弗里德瑞希音响变换”。在肺内有薄壁空洞时，深吸气叩诊呈现高调鼓音，呼气时则叩诊音调变低。参见“破壶音征”。鲁塞尔征(Roussels sign)胸部叩诊时，肺结核病人出现的胸部局限性疼痛的体征。检查时可自锁骨下循序向下叩诊，若自锁骨下至第4肋骨区域内叩痛，即为此征。临床可见于早期肺尖部结核。金伯克现象(Kienbocks phenomenon)又称“奇异膈肌运动”。膈肌反常收缩的现象，即一侧膈肌在吸气时上升，呼气时下降。在膈膨升症的病人，由于患侧的膈肌松弛和萎缩等，致膈运动受限，甚或消失及矛盾运动。见于脓胸、气胸与胸廓成形术后。黑曼征(Hammans sign)又称“纵隔伊
16、轧音”。纵隔气肿的体征之一。由于心跳冲击气肿的纵隔，听诊可闻及一种砾砾的轧齿样或伊轧样的声音。此音多在心尖部、胸骨下端或胸骨下端左缘较易听到，尤取坐位、直立位、左侧卧位时更加明显。胸部滴水声(drop water sound of thoracic part)胸腔积液的征象之一。病人由仰卧位改坐位，或于胸部震荡音检查后作胸部听诊，若闻及滴水样音响，即为胸部滴水声。 病人变换体位时，粘在肺下部的渗液、脓液、血液等滴入胸腔所积存的液体中，而产生胸部滴水声。该征可见于结核性渗出性胸膜炎、胸膜结核、急慢性脓胸、胸腔肿瘤、胸部外伤等。病因诊断可结合X线检查、实验室检查，必要时可行胸腔穿刺术。液气胸征(hydropneumothorax sign)胸膜
