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1、全科医学中的行为医学,复旦大学上海医学院全科医学系 复旦大学附属中山医院全科医学科 周 云,内容提要,心理社会因素对健康的影响 生物心理社会医学的实践,内容提要,心理社会因素对健康的影响 健康与疾病状况：了解心理社会因素 心理社会因素相关的概念化的模式 在临床中社会心理问题的整合 以证据为基础的实践,内容提要,生物心理社会医学的实践 应激无处不在 医师没意识到自己对患者思维、行为改变的巨大影响 BATHE技术能方便接触到心理社会问题的核心，引出焦虑和抑郁的证据 治疗性会谈是聚集于患者力量和选择的直接会谈。,心理社会因素对健康的影响,Psychosocial Factors Influences
2、 on Health,第一节、心理社会因素影响健康吗？,健康与疾病状况,疾病发病率和患病率：人群中健康状况 门诊就诊病人构成 住院病人构成 死亡专率 疾病负担,1、2003年居民前10种慢性病患病率（）,中山家医科门诊中健康问题之分布,国外诊所15种就诊目的(60%),国外诊所15种诊断(60%),3、2007医院住院病人前十位疾病构成,4、2008年城乡居民前十位疾病死亡专率 （1/10万）及死亡原因构成（%）,死亡原因（世界卫生组织）,第一类：传染性疾病、与围产期因素、 营养因素有关的疾病； 第二类：各种慢性非传染性疾病； 第三类：各种伤害。,美国前15位致死因素（1997）,前五位死因主
3、要危险因素,美国导致死亡的因素（2003）,疾病负担（Disease burden）,健康期望寿命 在健康条件下的期望寿命，即个人在良好的状态下的平均生存年数。 新的流行病学趋势下的新的指标。 发病率和死亡率的信息有机地融合为一整体 疾病负担 健康期望寿命损失的情况。 残疾调整生存年(Disability-adjusted life year,DALY) 早死造成的损失寿命损失年(YLLs) 残疾造成的损失残疾生存人年(YLDs),研究疾病负担的意义,评价卫生服务项目的成本和效果 评估不同疾病干预措施的优先重点 分析卫生服务干预措施的可提供性 了解不同疾病引起的社会经济损失,1993年世界银行
4、公布的 不同国家和地区前5位DALY,心理社会因素影响健康,影响健康的主要因素,生活方式、行为因素：5055 环境因素：2025 人类生物遗传学因素：1520 保健服务因素：1015,影响健康的危险因素,吸烟 饮食不当 缺乏运动 饮酒,应激即压力（stress） 工作 生活,重点卫生问题,健康促进 一级预防 二级预防 Cure Care,临床病例,42岁，女。因“突然言语含糊、右则肢体活动障碍1小时”入院。 高血压史；无吸烟饮酒，饮食控制。 次日签协定：劳累 离婚： 治疗：“站起来面对前夫”,急性应激事件,慢性应激事件,第二节 概念化的模式,生物医学模式的僵局 感觉不适却没有疾病: 疼痛 25
5、%的患者患全部疾病的75% 安慰剂效应。 考虑心理社会因素影响,CONCEPTUAL MODELS,Biopsychosocial model Ethnomedical cultural model Life span perspective Stress and coping model Systems approach,一、生命全程的观点,强调个人发展的轨迹 包括：过去的发展 目前的状态 期待的发展变化和挑战 生物方面：细胞功能变化 心理方面：Eriksons eight stages 社会方面：家庭和同事的变化,二、民族医学文化模式（一）,就诊是一种跨文化的交流 植入了独特的文化的态度、
6、知识和信念 种族、性别、地域、语言、教育和个人史形成的期望和行为 医师的文化能力 患者的文化适应状态和文化背景独特性 强调与健康和疾病相关的文化概念 包括患者有关躯体、疾病和治疗的信念和期待,二、民族医学文化模式（二）,Listen：神入和理解患者的感受 Explain：患者理解的语言解释你的感受和理解 Acknowledge：差异和相同，并解释 Recommend：你说明的模式内选择的最佳治疗 Negotiate：寻找一个与你的伦理标准一致、患者接受的妥协的治疗方案,三、系统途径,系统：各构成的动态相互作用。 赞同多维度和多方向模式 反对线性的因果概念 影响家庭功能概念、家庭系统（Smilk
7、stein） 注重：家庭成员的系统性的相互关系 危机、应对方式和资源对家庭功能的影响 APGAR：Adaptation, Partnership, Growth, Affection, and Resolve),四、生物心理社会模式（一）,环境应激和内在的心里冲突被看做是个体潜在的致病源。 情感可以看做是应激事件的含义（意义）和生理功能变化之间的有机体的桥梁 评估患者生物、心理和社会因素方面以便有效理解和管理临床问题。,四、生物心理社会模式（二）,生物因素：包括遗传和影响生理功能的环境因素，影响生理功能的行为如锻炼、饮食和行为 心理因素：包括：情感、认知和行为构成诸如感觉、信念、期望、个性、应
8、对方式等，对患者健康和疾病体验有关 社会因素：包括接近健康保健，可用的健康保健品质，社会系统（如家庭、学校、工作、教堂、政府）和社会价值、风俗习惯和社会支持,四、生物心理社会模式的假设,临床照顾必须超越生物医学，因为只有在心理和社会因素背景下才能完整地理解疾病。 三个维度是相互关联的。 有效的治疗要求关注这些复杂的相互作用和生物心理社会因素的整合。,四、生物心理社会模式的误解,Poland（1993）： 人文主义的医生不必应用生物社会心理模式：仍可能缺乏心理学、社会学、人类学和其它社会科学知识。 减少地域的、心理的和社会分类的差异，对疾病作出一套科学的规范，简化疾病的诊断和治疗。,五、应激和应
9、对模式（一）,生活事件,资源 技能 个性特征 社会支持 财产 专业协助,学习处 理技巧 转变时自 我评价,应对方式 评价 反应选择 执行,应激 工作 家庭 疾病 生活方式 冲突,结 局,社会,工作,家庭,生活 方式,健康状况,健康结局,健康的结局是 生活应激事件 伴随着一定的个体评价、应对反应 个性以及个体所能得到的社会资源 一起对个体产生影响的结果。,五、应激和应对模式（二）,生活事件和应激 应激的评估和应对 个人控制 生活展望 防御机制 个人和社会资源,1、应 激（stress）(一),原因或者刺激（stimulus） 对刺激的反应（outcome） 一个过程（a process）,原因或
10、者刺激（stimulus）,应激源（stressors） 环境事件（environmental event） 生活事件（Life events） 个体需调整而产生紧张感觉的环境或者事件。 灾难事件（catastrophic events ）：自然灾难 主要生活事件（major life events ）：丧偶 周期性的日常的争论（recurrent daily hassles）,生活事件,恋爱婚姻和家庭内部 学习和职业场所 社会环境中共同问题和个人特殊遭遇,对刺激的反应（outcome）,社交恐怖 紧张（strain）,一个过程（a process）,环境要求超载或超过了个体的适应力，从而导致
11、可能使人处于疾病的危险中生物和心理的变化。 Stress：stressors+strains 人和环境的相互作用,2、应激的评估(Stress Appraisal )（一）,应激源和应激反应之间的中间环节 个人对应激的解释和应对的方式 对刺激的认识评价（Cognitive appraisal）决定着机体的反应。 反应各异：stress-related symptoms,刺激,反应,评估,2、应激的评估(Stress Appraisal )（二）,初级评估 正性情绪+趋向行为 个体需要 负性情绪+回避行为,3、应对（coping)（一）,应对：个体处理应激的过程。 个人如何管理环境要求和处理应激
12、性境遇时个人的资源之间真实或想象的差异。 对应激的适宜取决于 个体评价 个人对应激源的理解和处理该应激源资源的判断 应对 用于管理应激的观念和行为,3、应对(coping)（二）,应对方式 情感应对（emotion-focused coping）： 与个体内在的状态有关 集中精力调整内心情绪状态 间接处理应激事件的过程 问题应对（problem-focused coping）： 面对应激事件，努力寻找解决方法 专注于减轻应激源或扩展处理应激源的资源,3、应对(coping)（三）,应激性生活事件对健康的影响是与应对相关的很多相关的因素决定的，如 认知类型(cognitive style) 人格
13、特征（personality characteristics） 个人的防御结构 （defensive structure of the individual）,应激的基本过程,4、个人控制（Personal control）(一),个人控制（ Personal control） 个体作出决定，采取有效行为而产生期望的结果，避免非期望结果的感觉。,4、个人控制（Personal control）(二),个人控制分类（Sarafino，1990） 行为控制 采取具体的行为减少应激源的影响 认知控制 用思维过程和策略来调整应激源的影响 决定控制 在可选择的行动程序或过程中选择的机会 信息控制 获得有
14、关应激性事件知识的机会， 其发生、原因和可能的结果 回顾性控制 应激事件发生后，其原因的信念,4、个人控制（Personal control）(三),控制源（locus of control）（Rotter，1996） 内部控制源 (internal locus of control)掌握自己成败的人 外部控制源 (external locus of control) 外力决定的人,5、生活的展望,Peterson等（1988）：35年纵向研究 青少年时期悲观 成年和晚年健康不佳的危险因素 Sobel（1991）： 安慰剂疗效 积极展望对健康结局的重要性,6、防御机制（defense mech
15、anism）,Vaillant( 1990)： 防御机制：个体固定的应对模式,7、个人和社会支持的资源（一）,个体资源（Personality resource）： 耐久力（Hardiness） 3Cs(control、commitment、challenge) 控制：强烈个人控制的感觉 承担义务：参与某事、活动或目的感觉 挑战：将变化看成是发展机会的能力。 Kobasa（1979）：突出者健康佳,7、个人和社会支持的资源（二）,社会资源：社会支持(Social Support) Cobb(1976)、Gentry和Kobasa(1984): 感受到来自他人或团体的的慰藉、关怀、尊敬或者帮助
16、一个人得到其他个人或集体的接受。 支持的数量和质量 来源：配偶、恋人、朋友、家庭、同事或医师。 满意度：亲密的朋友；很大的社会网。 作用：降低应激、产生更正性的健康结果,社会支持的种类,情感支持：对人关照、关心和神入的表达。这种安慰有助于减轻应激源的作用 尊重支持：包含主动的尊重人表达和抵消在应激性生活事件期间不适感觉。 切实的或实质的支持：包含在需要时提供直接的帮助。 信息支持：包含给予该如何做的忠告、建议、或回馈。,社会支持影响健康的假设,缓冲：社会支持通过保护人不受应激的负面影响，或许通过影响应激的认知评价而影响健康。当人们获得朋友的忠告、安慰或物质帮助时，社会支持也可能通过人对应激源的反应缓冲应激。 直接作用：社会支持通过提高自尊和通过培养相信他人期待他们人中积极的健康行为而对健康和幸福产生益处的。,健康结局,评价和应对 认知特点 认知类型 社会支持资源,家庭医学（AAFP，1993）,为个人和家庭提供持续而全面卫生保健的医学专业。 它是一
