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1、高血压和糖尿病患者随访管理工作制度第1条 为了保证基本公共卫生服务项目中慢性病预防控制项目中高血压、 2型糖尿病患者健康管理服务项目的落实，加强高血压、2型糖尿病疾病管理、预防、控制工作，以强化健康教育和合理治疗为主导措施，提高高血压、2型糖尿病患者健康管理的知晓率、管理率和控制率，保障人民群众的身体健康，结合我院实际情况，特制定本制度。第2条 工作流程 1. 辖区内高血压、2型糖尿病患者健康管理工作宣传。告知辖区内居民，高血压、2型糖 尿病患者健康管理服务的内容和意义，使更多的患者和居民愿意按受服务 2. 展开辖区内居民原发性高血压、2型糖尿病的筛查。对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第
2、一次到门诊就诊时指导其进行血糖筛查，做好记录，并为其测量血压，做好记录，如确诊病人予以建立健康档案，并纳入高血压或2型糖尿病患者健康管理，为患者提供系统、规范的个体化生活方式干预和药物治疗指导。 3. 辖区内高血压、2型糖尿病患者随访。对辖区内35岁及以上确诊的原发性高血压患者、 2型糖尿病患者按照管理级别进行面对面的随访。询问上次随访到此次随访期间的症状、用药情况、生活方式等，根据患者血压、血糖控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。并记录在高血压患者随访服务记录表或2型糖尿病患者随访服务记录表上。 4. 辖区内原发性高血压、2型糖尿病患者健康检查。对辖区内35岁及以上确诊的原发性高
3、血压、2型糖尿病患者应每年至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。健康检查内容包括血压、体重、空腹血糖、血脂、尿常规、心电图、B超和透视以及一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。体检资料记录在健康体检表上，并及时更新档案信息。每年体检是否增加检查项目，由卫生所统筹安排。 5. 高血压、2型糖尿病患者健康情况信息管理。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案，按居民健康档案要求整理归档，保持信息的准确性。设立各种记录台帐，制作档案电子管理表，进行居民健康档案和健康信息的分类管理，为信息报送打下基础。 6. 辖区内高血压、2型糖尿病患者健康管理信息报送。定期按上级部门要求报送更新了的高血压和2型糖尿病患者健康管理相关信息。
