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1、躯体体感诱发电位(SEP) 对重症疾病监护,一、记录电极,按脑电图国际10-20系统为标准 刺激上肢（正中）神经时(下图),二、检测指标,潜伏期：峰间潜伏期（IPL）、起始潜 伏期（OL）、双侧潜伏期差。 波幅：左右对比 波形：左右对比,三、上肢SEP各波起源,N9臂丛电位 N11后根神经冲动到下部颈髓入口或 楔束的传导电位即颈髓后索非移行电位 N13颈髓后角突触后近埸电位与颈延交界处远埸电位综合。,P14皮层电位：发生于丘脑及其紧邻的内侧丘系。 N18皮层下电位：起源于脑干核团、也认为内侧丘系及丘脑核团电位有关。 P27中央后区：一级体感皮层原生电位（S1）有人报道顶叶病变N20-P27消失
2、。,N35一级体感皮层（S1）与细胞有髓纤维有关的电位发生器 P45顶叶为主的感觉皮层联合区 N60经脑干非特异上行突触通路和皮层电位。,四、上肢SEP对昏迷、 脑死亡监测,(一)、昏迷,对昏迷和脑死亡的短潜伏期SEP检测及监测是近年来电生理研究的重要进展。经对比研究，SEP、BAEP对脑死亡判断较EEG更进一步，且SEP比BAEP更可靠，对预后不良的判断更准确。,1、判断昏迷预后的临床标准：,按Glasgow标准对昏迷者存活的判断发病后观察6个月。 预后良好：指病后6个月功能恢复良好，无残疾或轻残。 预后不良：指重残、植物状态或死亡。,2、判断昏迷预后的短潜伏期SEP指标：有人报道准确率达8
3、8% 。,（1）N18-P25复合波：双侧消失者，无一例预后良好；一侧消失者大多数预后不良。,（2）N13-N20（18）峰间潜伏期：延长者多数预后不良、正常者预后好。,（3）参考因素: BAEP保存者优于缺失者；病因（外伤、颅内出血优于缺氧性脑病。如：心、肺源性）；年龄（青年优于老年）。,备注：昏迷原因：有作者将检测的昏迷病人分为四类即脑外伤、颅内出血、急性缺氧性脑病（心、肺源性）、其它（脑梗塞、脑积水、脑瘤、癫痫发作后等）经观察均可按以上N20-P27复合波观察预后。仅有急性缺氧性脑病（心、肺源性）昏迷例外，即使N20-P27复合波保存，预后也差，存活率低。,提醒注意点：,1、检测时间：至
4、少在病后2-3天检测才有意义（有人报道48小时）。 2、多次随访检测 3、结合临床,(二)、脑死亡,定义：指大脑皮层、皮层下和脑干等部位功能完全缺失；脑死亡的确定有主要意义（如确定复苏及器官移植术）。,1、临床诊断脑死亡指标,（1） 昏迷由不可逆脑病引起,（2）无自主运动,（3）各项脑干反射消失,（4）自主呼吸停止,（5）血压急剧下降至40以下,（6）脑血管造影2次间隔25分钟颅内血管不显影,2、脑死亡的电生理标志,（1）EEG：过去认为EEG为电静息可作为判断脑死亡的指标，现发现这种见解不够全面，因为在某些非死亡的情况（如大量巴比妥类药物）EEG也可电静息；仅反应皮层及皮层下功能。,（2）B
5、AEP对脑死亡判断有一定意义（以下介绍），但由于波往往不能引出，缺少刺激进入神经系统的标志，从而使应用受一定限制。,（3）上肢SEP：N9均可引出，且正常（除外有周围神经损害或皮温过低使潜伏期延长N20-P27（N18-P27）复合波消失。N13保存（有作者统计达69%）与N13神经发生源一致（可见桥脑广泛坏死）；N13消失可见颈髓2-3或5-6水平横贯性病损。,上肢SEP在脑死亡时可检出N9，有时可检出N13。说明刺激冲动已进入躯体感觉神经系统的周围或其较低的中枢部位（脊髓），对脑死亡的判断更为可信，但必须结合临床。,脑干诱发电位(BAEP)的 临床监护作用,一、听觉诱发电位分多类： 听觉系
6、统在接受声刺激从耳蜗毛细胞起至各极中枢都有相应的电活动。统称听觉诱发电位。如：耳蜗电位、脑干电位、原发听皮层的诱发电位、耳周围电位、皮层慢反应等。其中潜伏期在10ms以内的一连串电位属早期反应,称脑干电位（BAEP）。,二、 方法学,1、电极安放：因其振幅小，在0.1uv 通常叠加千次以上（我们2000次）。,2、典型者5个波：,各波起源：发生源在脑干同侧,波：听神经颅外段动作电位,波：耳蜗核神经元的突触后电位，与听神经颅内段电活动有关,波：内上橄榄核及其场电位，与耳蜗核的电活动有关,波：外侧丘系腹核的树突突触后电位,波：多数认为下丘部大的中央核团区电活动有关, 波：不稳定,3、观察指标：波形
7、、刺激阈值、潜伏期（绝对、峰间）、 特性分析。,三、脑干诱发电位的临床监护,（一）、手术监护,1、麻醉与术中其它因素对BAEP影响,文献报道：苯巴比妥血液浓度增高至脑电图呈等电位时BAEP正常。硫苯妥钠（Thiopental）使BAEP波幅下降，而潜伏期不影响。氟烷（Halothane）。,氟烷（Halothane）安氟醚（Enflurance）用量过大时，对、IPL延长。体温下降至32-34 BAEP开始有改变，手术中一过性高碳酸血症、低碳酸血症、低氧血症对BAEP无明显影响。,2、对后颅窝手术监护,听神经瘤切出术：听神经瘤手术后，听力保存率很低。为了改善这种情况，可用BAEP监护。BAEP
8、改变多在开始分离肿瘤至切除肿瘤及切除以后。观察发现术中BAEP消失者，术后听力多丧失。,其它后颅窝手术：如其它肿瘤和血管瘤手术，小脑桥脑角肿瘤手术。发现BAEP变化主要发生于术中操作，乳突后开颅术所致的头位改变（1982年Grundy等用BAEP监护54例小脑桥脑角肿瘤手术）BAEP在术中可发生可逆变化，在麻醉中对BAEP正常或一过性变化，此类术后听力均保存。,故认为BAEP用于手术监护可防止听力损伤。用于监护相当于前1- -2代的心电监测，既普遍及必要。,（二）、对药物副作用的监测,耳毒性药物、抗癫痫药（尤其DPH可使-波IPL延长，服用5年以上BAEP异常达76%）。,（三）、昏迷病人的监
9、护,1、对昏迷病因有一定鉴别作用：（药物中毒或脑干器质性疾病）药物中毒BAEP正常；脑干器质性疾病BAEP多异常；代谢性或中毒性昏迷，未引起脑干损伤BAEP多正常（仅糖尿病酮症高渗性昏迷BAEP异常）根据结合临床可判断。,2、对昏迷病人预后判断：结果表明预测率为97%。多次BAEP异常者，死亡率1/3、正常者多存活、消失者多死亡。,3、对颅脑外伤昏迷判断：波、缺失，预后不佳。如仅有PL及IPL延长，预后相对较好。,4、BAEP测试结合其它临床研究如EEG对昏迷预后判断：EEG为电静息而BAEP正常提示昏迷可能药物中毒可恢复，EEG、BAEP均异常提示昏迷难以逆转。,但是BAEP对昏迷预后判断也
10、有其它因素制约：本人因素、外界因素等尽量结合临床判断。,(四)、脑死亡的监测,对临床符合脑死亡者BAEP表现,1、BAEP各波均无法引出: 多数,2、仅见波，占23-41%,3、有时可见、波，因波起于颅内段,在临床难以判断情况下，例如治疗高颅内压而大量使用巴比妥时或全麻下手术，临床表现均为“脑死亡”。而EEG呈电静息。病人不是脑干疾患，BAEP可用判断脑干功能的完整性,对病情发展提供监护。BAEP波、SEPN13均可作为神经功能传入相应感觉系统的一项客观指标。,注意：进行BAEP测试时：首先要除外外耳疾患，如颅骨有无损伤、颞骨是否骨折。其次排除技术故障，最后才作出BAEP是否异常的判断。,谢谢!,
