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1、髋臼骨折,北京积水潭医院 创伤科 吴新宝,国际上从20世纪60年代开始对髋就骨折进行系统的诊断分型研究以及手术治疗，髋臼骨折较其他关节内骨折的治疗水平相对落后。 我愿从上世纪九十年代开始首先系统全面地引进国际上先进的髋臼治疗理念。,资料总结,1978-1992，我院共收治髋臼骨折患者73人： 保守治疗61人 手术治疗12人,存在问题,缺乏统一的分型标准 影像学资料简单 手术复位及固定不满意 治疗不规范,复位不满意，多 根针固定不牢靠 克氏针脱入盆腔，严重的创伤性关节炎。 发展为后脱位,发展为后脱位,克氏针脱入盆腔，严重的创伤性关节炎,复位不满意，多根针固定不牢靠,复位不满意，多根针固定不牢靠,
2、克氏针脱入盆腔，严重的创伤性关节炎,发展为后脱位,复位固定不当,固定不牢靠，使头臼关系逐渐失去 完整性而发生骨性关节炎,股骨头坏死，创伤性关节炎发生,术后发生脱位,共对11例患者进行了随访,Merle d.Aubingne和Postel的评分标准 优： 2例 良及一般： 4例 差： 5例,髋臼骨折解剖复杂 诊断分型困难 手术入路选择 术中复位固定难,高能量损伤，受伤机制复杂,伴有关节面压缩的骨折,入路选择不正确，导致骨折无法复位,固定不恰当术后脱位,髋臼的解剖,正常髋臼向外下前倾斜,髂骨翼平面和闭孔平面之间的夹角大体接近90度。,俯卧位,从坐骨结节经髋臼后壁，直线向上对着髂骨的臀肌粗隆。 此线
3、平行于坐骨大切迹下缘，沿此线做内固定是骨质最厚实的部位。,仰卧位,髂前下棘和髋臼顶上缘与骶髂关节上关节面下缘之间的连线夹角约15-30,为内外固定提供骨质厚实的部位：,髂骨嵴 髂骨的骶髂关节处 髋臼顶部 后壁 坐骨结节 耻骨及耻骨联合,宽臼是由髂骨坐骨及耻骨三块骨共同组成，称为无名骨或称为髋骨。这三块骨在骨骺闭合之前由“Y”型软骨相连，在骨骺闭合之后，相融合为一体。 髋骨骨折除对关节面骨折部分进行复位和固定外，对其支撑部分进行复位和固定同样重要。,髋臼被包含在一个弓形中这个弓形包括两个臂：,后柱：髂骨坐骨柱 前柱：髂骨耻骨柱 （两个臂的夹角约为60）,后柱（髂骨坐骨柱）,由髂骨合坐骨组成，它很
4、厚实，可为内固定提供可靠的支持，他的横截面为一三角形，它有三个面： 内侧面 四边体 后侧面 臼的后壁及坐骨结节 前外侧面臼的外侧面,前柱（髂骨耻骨柱）,由髂骨和耻骨组成，从髂嵴前方的顶点到耻骨联合，此柱向前及向内侧凹陷，所形成的弓由腹股沟韧带连接，此柱可分为三部分： 髂骨部分 髋臼部分 耻骨部分,髋臼的血运,髋臼周围有广泛的肌肉附着，并且有众多的血管环，所以其血液供应很丰富。,髋臼的血运,髋臼的血运,髋骨内部结构和负重的关系,三组主要骨小梁系统： 骶骨髋臼 低估坐骨 低估耻骨,1。骶骨-髋臼 2。骶骨-坐骨 3。骶骨-耻骨 4。髂骨-髋臼,髋臼的生物力学,髋臼的生物力学,BW： 体重 ABD：
5、 外展力 JRF： 关节压应力 BWxa=ABDxb,髋臼的生物力学,正常单腿站立情况下： JRF=2.5-2.8xBW 摆动期： JRF=0.1-0.5xBW,髋臼的生物力学,跳跃时： JRF=4.8-5.5xBW,无防备跌倒时： JRF=8xBW,髋臼的生物力学,坐位时： JRF=1.0-1.8xBw,半卧位时： JRF=0。8-1。2xBw,髋关节接触压力的变化,行走单腿负重期时： 平均压力=3-5Mpa 行走摆动期时： 平均压力=0.5Mpa （Hodge等经内置在假体上的仪器进行测量）,髋关节接触压力的变化,从座位站起时对后壁的压力最大 18Mpa 行走时的峰值： 5-10Mpa,负
6、重与接触面积的关系,JRF=0.2-0.3XBW时： 股骨头仅和前壁及后壁接触 JRF=0.5XBW时： 股骨头开始和髋臼顶接触 JRF1。0XBW时： 股骨头和整个关节面均匀接触,病理性生物力学,股骨头和髋臼关节面之间的接触不完整时，会产生局部压力过大，软骨受到破坏，从而导致创伤性关节炎的发生。,病理性生物力学,由于主要负重区在股骨头和髋臼顶之间，所以它们之间的完整性对于判断预后很重要！,病理性生物力学,压力集中在局部，从而产生骨性关节炎 软骨磨损，骨赘形成 骨赘增大，顶硬化密度高 关节间隙变窄，临床症状 囊性变 骨性融合,病理性生物力学,髋臼骨折后，即使解剖复位并愈合，头臼之间的正常生物力
7、学关系也会丧失（不负重下，头和髋臼顶也会接触）。,髋臼骨折的受伤机制,髋臼骨折时暴力作用于股骨头和髋臼之间而产生的结果,暴力从四个部位而来： 大粗隆 膝部（屈膝状态） 足部（伸膝状态） 骨盆后方,受伤是根据髋关节所处的位置和暴力作用的方向而决定骨折类型。如髋关节处于屈或伸内旋或外旋收或展时，暴力从以上四个部位之一而来，所造成的骨折或脱维各不相同。,暴力来源于大粗隆： （沿股骨颈轴线传导）,髋关节处于外展内收中立位 内旋 后下部骨折 外旋 前下部骨折 髋关节处于不同的外展内收位 内收 高位横断骨折 外展 地为横断骨折,暴力来源于膝部： （沿股骨干轴线传导）,髋关节处于屈曲90度位 内收 后部骨折
8、，后脱位 外展 后柱或横断骨折 髋关节处于不同屈曲位 小于90度 后部骨折 大于90度 后壁下部骨折,暴力来源于足部：伸膝状态）,髋关节屈曲： 主要发生在踩刹车时撞车，易造成后壁上部及横断骨折。 髋关节伸直： 主要发生在高处跌落，髋常外展，易造成横断骨折。,暴力来源于腰骶部：,主要发生在站立弯腰（屈髋）位时，重物砸在腰骶部，常常造成后壁骨折。,由于高能量损伤越来越多，损伤机制也越来越复杂，常常是几个不同来源的暴力同时作用而造成复杂的骨折类型,车祸在宽臼骨折的发生中占70 以上。,髋臼的影像学,离体骨盆的骨性解剖用铅丝标记，然后分别拍摄： 骨盆正位髋臼正位髂骨斜位闭孔斜位,髋臼影像学包括,X线平
9、片 CT扫描 三维CT+图像处理,X线平片：,骨盆正位 患髋正位 闭孔斜位 髂骨斜位,骨盆正位,放射线球管中心对准耻骨联合,骨盆正位观察内容,少见的双侧髋臼骨折 骨盆环前方的骨折，骶骨骨折 闭孔环髋骨翼的骨折 骨盆环上一处或多处关节脱位,患髋正位,放射线球管中心对准患侧股骨头,六个基本放射学标记,髋臼壁的前缘 髋臼壁的后缘 髋臼顶 泪滴 髂骨坐骨线 骨盆入口线（髂耻线）,髂骨斜位,健侧抬高45，球管中心位于股骨头上方,髂骨斜位,髂骨的后缘 坐骨棘-后柱 髋臼的前缘 髂骨翼,闭孔斜位,患侧抬高45，球管中心位于股骨头上方,闭孔斜位,髋臼后缘 骨盆入口线（前柱的基本线） 闭孔环及其形成此环的骨 髂
10、骨翼的截面,CT诊断,进一步显示前壁或后壁的骨折块 确定关节内是否有游离骨块 可以判断臼缘骨折处是否有压缩 判断脱位的存在 显示骶髂关节的情况,骶髂关节上方，显示髂骨翼的形状和厚度。,显示骶髂关节和髂骨翼,显示骶髂关节和髂骨翼,紧贴坐骨大切迹的下方通过,前方为髂前下棘的上方，经髋臼顶的上方向后达坐骨大切迹。,显示髋臼顶的软骨下骨，前方为髂前下棘此层是对髋臼顶骨折线进行分析的重要层,髋臼顶为球形，象一定王冠环形绕在股骨头横断面的周围。,髋臼区域，股骨头对应的前后柱由髋臼窝分开。,髋臼区域，股骨头对应的前后柱由髋臼窝分开，向后为坐骨棘。,后缘在坐骨小切迹处很宽,前壁逐渐消失，坐骨支出现。,仍可看到
11、后壁，后壁比前壁向下多延伸1cm向前依次为：坐骨耻骨切迹，闭孔环和耻骨上支。,最后一层，显示耻坐骨支和耻骨联合,A：一个或两个助的骨折 B ：横断骨折 C ：外/前 后壁骨折；外/后 前壁骨折,三位的CT应用,立体显示髋臼骨折情况整体判断骨折移位程度可将股骨头取出更清楚地展示髋臼骨折线。,临床表现,髋臼骨折多为高能量损伤，受伤机制比较复杂。,仔细询问病史，了解受伤机制 全面细致的物理检查，以避免漏诊 先抢救生命及其它急症 全套X线平片及CT,髋关节后脱位,有典型的后脱位体征 多见于后壁横断伴后壁骨折 立即进行闭合复位 闭合复位失败是急诊手术的适应症,髋关节中心型脱位,五典型体征 多发生在双柱横
12、断及T形骨折 股骨头随远骨折端向内移位,创伤性休克,严重创伤 骨折端大量出血 颅脑及胸腹部损伤,腹膜后血肿,腹膜后组织松弛，出血易扩散 常形成出血综合症 可出现腹肌紧张，麻痹性肠梗阻 不能盲目性开腹探查术,合并损伤,1 股骨头损伤,股骨头骨折 肉眼可见的软骨磨损凹陷 微观损伤,2 神经损伤,坐骨神经损伤： 坐骨神经损伤率12.2。如果有后脱位存在，则可达18.3 。所以术前一定要仔细检查并做好记录。 股神经损伤： 很少发生，可见于前柱骨折。,3 血管损伤,股骨头血运损伤 髋臼壁血运损伤 盆腔周围血管损伤,4 关节内骨块嵌卡,来源：后壁 机制：原始嵌卡，继发嵌卡 诊断：难复性脱位,5 Morel
13、_Lavelle 损伤,大粗隆处皮肤挫伤或血肿形成 抽出血肿并加压包扎 时机成熟在手术,6 尿道损伤,髋臼骨折本身不直接损伤尿道，常常是合并骨盆前方的骨折而造成尿道的损伤。,7 合并全身多发伤,先抢救生命 防止漏诊 如合并同侧下肢骨折，则先处理下肢。,髋臼骨折的治疗,保守治疗？,手术治疗？,1 患者情况,年龄 骨的质量 合并症,2 患者情况,稳定性 部位 移位,稳定性 完整性（关节的对称性）,失去完整性会影响功能 Roew 1961,Steward 1954 半脱位是切开复位的指征,失去完整性,完整性存在（对称）,失去完整性,后壁骨折 闭孔斜位 大于40,失去完整性,失去完整性,部位,通过髋臼
14、顶部的骨折会影响最终功能 Letournel 1964 Natta 1986,Matta Roof Arc Angle：,大于45末涉及顶非手术治疗 小于45涉及顶部手术治疗,Vharas等根据静态力学研究证实,前部髋臼顶 内侧髋臼顶 后部髋臼顶,移位,大于3毫米（尤其通过顶部）的骨折会影响最终结果 Matta 1986 CT 扫描可很好地判断移位程度,Rowe and Lowell (1961 J.B.J.S),93例总结：非手术好； 手术差！ 低能量损伤50例 均为无移位或仅内壁有移位的老年患者 非手术好,Rowe and Lowell (1961 J.B.J.S),高能量损伤43例 后壁
15、17例 涉及顶部26例 ,非手术 9。Poo r 6 手术 8。Good 8,非手术 10。 Poor 10 手术 16。 Good 13,Marvin Tile 220例总结,解剖复位是获得长期良好功能的基础 治疗结果和外科医生的经验有关,Matta 认为,有移位的髋臼骨折，通过闭合方法不能达到解剖复位。 移位超过3毫米尤其是通过顶部的骨折，则需切开复位。,关节内骨折,解剖复位 牢固固定 早期功能锻炼,适应症,无移位骨折 有医疗禁忌症 陈旧的双柱骨折 伤前有骨关节病 局部感染,保守治疗的方法,卧床牵引 被动小心活动 8周扶拐下地，1012周负重,手术治疗,适应症,有移位不稳定的髋臼骨折伤后三
16、周以内,手术时机,根据患者的总结情况 各器官功能检查正常 无感染症状（发烧） 最佳时机：4-9天 Letournel, matta,手术时机,很少急诊手术 合并难复性髋关节后脱位 合并血管损伤,手术时机,延迟的手术会使复位困难，并影响最终的结果。 Letournel, matta (3 Weeks),术前准备,应用抗生素 清洁灌肠 患肢及皮肤的准备 认真研究影像学片,术前准备,不做股骨部骨牵引 绝对避免大粗隆古牵引 促使腹部切口良好愈合 腹部造漏口尽可能远离前方入路 保持造漏清洁,如果决定手术,术前准备,同侧肢体膝部胫骨踝部骨折一期处理，二期再行髋臼骨折的手术。 同侧股骨颈粗隆间股骨干可同期先于髋臼骨折处理。,手术治疗要达到的目的,解剖复位 稳定固定 早期功能锻炼,髋臼骨折手术入路的选择,
