居民健康档慢性病管理摘要

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1、建立广州市居民健康档案 与慢性病管理,建立与管理居民健康档案,一、定义 个人健康档案是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。,二、建居民健康档案的原则,政策引导、居民自愿 突出重点、循序渐进 规范建档、有效使用 资源整合、信息共享,四、居民健康档案的内容,1. 居民健康档案封面 2. 个人基本信息表-基础表 3. 健康体检表 4. 重点人群健康管理记录表（036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病，重点人群居民健康档案应包括个人基本信息表，健康体检记录、重点人群健康管理及其他服务记录组成) 。,7个部分,5. 残疾人健康管理记录

2、表。 6. 其他医疗服务记录表，包括接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单等。 7. 居民健康档案信息卡,三、服务对象 常住居民 指居住在本社区的本市户籍居民 +已办理居住证的非本市户籍居民,五、建立居民健康档案的方法,社区动员 2. 建档途径与方法 途径有2：入户建档 结合日常业务 建档 方法： 医生按档案表内容逐项询问-居民回答 -医师填写 -复核修订,3. 筛选登记重点人群 4. 档案归档,六、居民健康档案管理,1. 指定专责人员负责 日常管理，督促使用 2、将服务对象分为两大类 日常诊疗, 重点人群 3、纸质健康档案的管理和存放 档案资料以个人为单位装在档案袋内,做好标识 编码和存放顺序按

3、照居委、住址、家庭排列 按照档案存放要求配置健康档案保管设施设备，按照借阅制度管理健康档案.,七、居民健康档案利用,1. 通过日常医疗或公共卫生服务中更新档案资料,复诊 随访 整理,2. 定期进行居民健康信息的汇总、统计分析与总结,评估个体健康问题 社区诊断 处理健康问题 医疗质量控制 科研与教学,八、建档要求,1. 资料的真实性 2. 资料的科学性 3. 资料的完整性 原则上上述表格应填写完整。若由于客观原因，打“*”符号项目可以选填，其余项目必须准确完整填写，才能进入数据库，成为有效健康档案。 4. 资料的连续性 5. 资料的保密性,6. 编码 16位编码制: (居民健康档案有两个识别码,

4、档案编码和身份证) 编号- 国标行政区/县码 - 街道-居委会 - 个人 （6） （3） （2） （5）,街道和居委会编码由各区/县卫生局统一编制，编制完成后加盖公章的纸质版和电子版分别报市卫生局和市疾控中心。 个人码由社区卫生服务中心根据地址、家庭等顺序编制。,九、考核指标和目标,高血压患者健康管理,一、服务对象 常住35岁及以上原发性高血压患者 二、服务内容和方法 （一）高血压筛查 辖区内 35岁常住居民，每年第一 次到社区卫生服务中心机构就诊时为其 测量血压，并做好记录。,发现患者：对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。

5、 非同日3次血压高于正常，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 高危人群：对高危险人群，指导其每半年至少测量1次血压，并进行生活方式指导和行为干预。,（二）高血压患者社区健康管理,1. 建立健康档案 2. 随访干预 将高血压患者纳入规范管理，每年至少面对面的随访4次，监测血压变化，如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数，随访时填写高血压患者随访服务记录表。,测量血压、病情评估： 收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能

6、平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。,评估患者血压控制情况和症状体征，进行分类干预。 血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 连续两次血压控制不满意或药物不良反应难以控制，出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,

7、高血压患者健康检查 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合，预约患者至社区卫生服务机构体检，行动不便患者可预约上门体检。具体内容参照广州市居民健康档案管理服务规范和健康体检表，体检后填写健康体检表更新健康档案。表中带*号的有条件时做。,三、服务要求,1. 保证连续性随访。 2. 加强社区动员，争取患者和居民愿意接受 服务。 3. 每次提供服务后及时将相关信息记入患者 的健康档案。 随访和健康检查完成后，高血压患者随访服务记录表和健康体检表按居民健康档案要求交由专责人员整理归档。,2型糖尿病患者 健康管理,一、服务对象 常住45岁及以上2型糖尿病患者。 二、服务内容 （一）2

8、型糖尿病筛查 辖区 45岁常住居民，每年第一次到社区卫生服务机构就诊时指导其进行血糖筛查，并做好记录。,发现患者：首诊病人可以用毛细血管血测定空腹血糖。 对第一次发现空腹血糖6.1 mmol/L（110 mg/dl) 的居民，在无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性非酮症昏迷状态下，必须在另一日进行复测核实。 复测用静脉血浆葡萄糖（以下），达到以下三个标准之一者（糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT 试验中，2 小时PG 水平11.1mmol/l(200ng/dl) （中国糖尿病防治指

9、南），建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。 如复测未达到糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。 对已确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理。,高危人群：指导2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并进行生活方式指导和行为干预。,（二）糖尿病患者社区健康管理,1. 建立健康档案 2. 随访干预 将2型糖尿病患者纳入规范管理，每年至少面访4次，监测血糖和血压变化，如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数，随访时填写2型糖尿病患者随访服务记录表。,测量空腹血糖和血压、病情评估： （以下血糖均用静脉血浆葡萄糖检测） 血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/

10、L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。,若不需紧急转诊 询问和评估患者的疾病情况、生活方式和服药情况，测量身高、体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常

11、时应立即就诊。,评估患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。 血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新出现的并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 连续两次空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,2型糖尿病患者健康检查 在患者知情选择前题下，2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，

12、可与随访相结合，预约患者至社区卫生服务机构体检。具体内容参照广州市居民健康档案管理服务规范和健康体检表，体检后填写健康体检表更新健康档案。表中带*号的有条件时做。,三、服务要求,1. 保证连续性随访。 2. 加强社区动员，争取患者和居民愿意接受 服务。 3. 每次提供服务后及时将相关信息记入患者 的健康档案。 随访和健康检查完成后， 2型糖尿病患者随访服务记录表和健康体检表按居民健康档案要求交由专责人员整理归档。,质量控制,建立居民健康档案的目的是为了利用，档案的完整性、真实性、准确性和连续性直接影响其价值性。,一、成立质量控制领导小组。 二、成立专门机构、专人负责。 三、制定实施计划、管理制

13、度和质量 控制方案。 四、获得街道、居委会支持。,五、开展岗前培训 1. 强化意识,标准化质量管理意识 责任意识 法律意识 环节质量管理意识,严格培训 怎样做好前期物资的准备工作 建档对象的预约 怎样对每一项目进行提问 档案内容的标准化和规范化填写方法 高血压、糖尿病筛查方法等,3.建档和档案质量控制方法 建立档案原则上由2名医务人员完成,一人进行询问,一人进行记录。 专人进行档案质量控制,对全部健康档案进行复核，每居委抽查约50份档案进行电话复核。,六、加强档案维护和管理,通过连续性的随访和日常诊疗活动及时更新档案信息，保持信息的准确性 设立各种记录台帐，制作档案电子管理表，进行居民健康档案和健康信息的分类管理，为信息报送打下基础。,七、对报送信息上报前认真审核，严格把关。 八、成立市区两级基层公共卫生服务技术指 导组，加强对健康档案信息采集工作的 指导。 九、成立市区两级质量控制小组，不定期组 织质量抽查。把建立居民健康档案、慢 性病管理纳入广州市社区公共卫生考核， 考核结果将直接与公共卫生等财政补助 资金挂钩。,谢谢！,