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1、经肾上盏穿刺入路在PCNL的应用,广 东 省 中 医 院 泌 尿 外 科 （广州中医药大学第二附属医院） 王 树 声,PCNL常用入路,下盏 中盏 上盏 多通道 优劣?,关键因素,一个理想的通道: 尽可能取净结石， 尽量少的并发症， 尽量少的手术时间。,怎样才能减少通道?,能一不二, 能二不三.,.,肾上盏穿剌入路：第35腰椎横突水平的梗阻严重的输尿管上段结石， 合并上盏积液的复杂肾盂、肾下盏、中盏结石、部分鹿角形结石。 肾上盏单个结石.,适应症：,适应症：,肾中盏穿剌入路：第3腰椎横突水平以上的输尿管上段结石， 肾盂、肾下盏结石、部分鹿角 形结石。 肾下盏穿剌入路：肾盂、肾中上盏结石、部分下
2、盏结石、中上盏部分鹿角 形结石。,肾上盏穿剌,优势? 劣势?,上盏经皮肾镜手术通道可行吗？,119 例PCNL病人 上 盏 中（下）盏 多通道 例数： 16 (13.4%) 70 (58.8%) 33 (27.7%) 取净率： 87.5% 80% 84.8% 手术时间： 86.8 139.1 134.9（min） Netto NR Jr, Ikonomidis J, Ikari O, , et al. Comparative study of percutaneous access for staghorn calculi.Urology. 2005 Apr;65(4):659-62; dis
3、cussion 662-3.,119 例PCNL病人： 上 盏 中（下）盏 多通道 例数： 16 (13.4%) 70 (58.8%) 33 (27.7%) 总并发症： 25% 21.4% 45.4% 胸腔并发症：2例 (1.7%) （气胸和胸腔积液) Netto NR Jr, Ikonomidis J, Ikari O, et al. Comparative study of percutaneous access for staghorn calculi.Urology. 2005 Apr;65(4):659-62; discussion 662-3.,上盏经皮肾镜手术通道安全吗？,不同路
4、径PCNL的并发症比较,术后发热 胸腔并发症 术后出血,上盏入路（n=107) 34% 21% 5%,下盏入路（n=51) 25% 2% 6%,多通道（n=20) 25% 20% 20%,Shilo Y, Kleinmann J, Zisman A，et al. Comparative morbidity for different accesses in percutaneous nephrolithotripsy.Harefuah. 2006 Feb;145(2):107-10, 166.,上盏穿剌方法,1.术前常规CT 2. 气管插管全麻 3.术中C臂或B超“两点一角体表定位”,4.计划
5、穿剌点的角度，入肾盏后的路线. 尽量靠中线进入(后组肾盏). 5.穿剌时让麻醉师将肺排空并停止呼吸机. 6.用B超定位穿剌进入肾盏后最好用C臂确实可靠性.,7.穿刺角度尽量与肾盏平行(指向肾孟) 肾后盏同轴方向,术前评估取净结石的可能性,我们的经验,2007年1月至2011年10月采用自创“两点一角”体表定位法行肾上盏穿刺建立通道行经皮肾镜碎石取石术116例，其中鹿角形结石82例，多发肾盏结石34例，合并输尿管上段结石16例，穿刺点选在第10或11肋间或12肋下。,结果：116例患者均1次成功穿刺进入目标肾上盏并建立碎石通道. I期将结石取净11例. 气胸2例(07年出现).,典型病例汇报1,
6、穿刺前定位,C臂体表定位引导下11肋间穿刺,穿刺成功,扩张，碎石,取尽结石,典型病例汇报2,上盏入路穿刺，易并发胸膜损伤,1、术中穿刺扩张损伤 2、拔除肾造瘘管时损伤,注意避免气胸发生,术前 细阅CT片决定穿刺点、角度，避开脏器。,注意气胸发生,术中: 1.观察术侧肺部情况. 2.尽量不在第十肋间穿刺. 3.穿剌时让麻醉师将肺排空并停止呼吸. 4.发现问题尽早行闭式引流.,拔管时注意,1、嘱患者深吸气末屏住呼吸时拔管. 2、拔管后即刻用油纱或纱块加压包扎. 3、注重胸肺情况. 4、必要时完善胸片.,小结,1、经肾上盏穿刺入路PCNL适应于第35腰椎横突水平的梗阻严重的输尿管上段结石， 合并上盏积液的复杂肾盂、肾下盏、中盏结石、部分鹿角形结石。 2、选择穿刺路径以肾后盏同轴方向为宜，对下盏鹿角形结石穿刺尽量靠中线进入. 3、胸膜损伤可积极预防，如发生胸膜损伤，及时有效处理可减少创伤。,C,B,B1,A,A1,体表定位示意图1,体表定位示意图2,A点,B点,A线,B点,B线,谢谢！,广东省中医院泌尿外科,
