颌面部疼痛

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1、颌面部疼痛,新乡医学院一附院疼痛科 李林生,概 述 颌面部疼痛或叫颌面痛，包括颌面部非疼痛性疾病。颌面部解剖结构较复杂且血管神经较多，它们多由脑神经支配，这些脑神经又多和血管紧密伴行，出入颅骨较隐蔽狭小的孔道，有的与其它神经同出一孔，发作形式和传导方式也非常复杂。,这些疾病常与眼科、耳鼻喉科、口腔科、神经内外科有着密切的关系，这就要求对颌面部疾病的认识，应具有广泛的解剖学、生理学及病理学知识，坚实的基础理论、周围知识和丰富的临床经验，才能准确判断这些疾病，在诊断时必需认真检查，详细询问病史，以便作出正确诊断。,颌面部疼痛应包括：,一般性头痛 偏头痛 紧张性头痛 颌面神经性头痛 面痉挛、麻痹 三

2、叉神经痛,今天只讲,三叉神经痛 舌咽神经痛 面肌麻痹及痉挛,三叉神经痛,三叉神经痛是一种独特的慢性疼痛性疾病或叫疼痛性抽搐。 其特征：在该神经支配区内出现短暂的、阵发的、反复的、电击样剧烈性疼痛。中老年居多，女多于男，发病率25/10万人,三叉神经痛,三叉神经痛分原发性和继发性 原发性：有症状无体征 继发性：有症状有体征,三叉神经痛,原发性三叉神经痛,病因：不清楚或认识不足，不统一，是中枢？是周围？有多种学说。,三叉神经痛,一、神经变性学说：活检有脱髓鞘改变 二、微血管压迫学说：尸检和MRI表明，85%的患者三叉神经在脑桥附近被血管压迫，小脑脑桥的动静脉畸形也可压迫,三叉神经痛,三、癫痫学说：

3、在其放电的部位三叉神经脊束核或脑干内注射致癫痫药物可致异常电活动和疼痛,三叉神经痛,四、病灶感染学说： 副鼻窦炎、中耳炎、骨膜炎、 牙齿及头颅其它一些慢性炎症可引起三叉神经痛，炎症可能是触发点，但构不成病因。,三叉神经痛,临床表现：,疼痛部位：2、3支最多 疼痛性质：骤起骤落的、剧烈的闪、烧、 针刺、刀割样疼痛 发作时间：间断，间歇，数月数年渐频 诱发因素：进食，说话，风吹，洗脸，刷 牙，剃须等均可诱发 扳机点（诱发点、激发点）：多在同侧口 角，鼻翼旁,三叉神经痛,表情和动作：痛苦，呆傻，皱眉， 咬牙，面部遮盖，逢头垢面， 泪、涕、涎具有，有的局部 皮肤被搓擦增厚。 情绪状态：恐惧不安，因不敢

4、进食 变得憔悴和瘦弱，甚至营养 不良 神经系统检查：多为阴性,三叉神经痛,诊 断,根据病史、发病特点、疼痛部位、性质、查体及辅助检查结果可作出诊断。 诊断性神经阻滞，疼痛缓解即可诊断,三叉神经痛,鉴别诊断,继发性三叉神经痛：具有三叉神经支配区以外的其它症状，疼痛多为持续性不缓解，无扳机点。 非典型面痛：超出三叉神经支配范围，无间歇烧灼样痛，多为双侧，并伴有自主神经症状。,三叉神经痛,颞下颌关节病变：在颞下颌关节处有压痛，无扳机点，局部肿胀，关节功能障碍。 丛集性头痛：痛在眼周，伴流泪，鼻塞，流涕，睑红无扳机点，多在夜间发病或相对固定时间发病 。,三叉神经痛,注意：舌咽神经痛，喉内神经痛，面神经

5、痛（少见）及带状疱疹后的面痛，易与其混淆，应注意鉴别。,三叉神经痛,治 疗,1 、保守治疗 2 、侵袭治疗,三叉神经痛,保守治疗 主要使用抗癫痫药,卡马西平（痛痉宁，酰胺咪嗪） 0.10.2/次，一日12次，渐增到 23片/次，一天3次，最大量 1.6g/日（16片）。 苯妥英纳（大伦丁）0.1 tid 12天不缓解可增至 0.2 tid ，最大量800mg/日，可静脉注射， 0.1250.25 /次，小于 500mg /日,三叉神经痛,加巴喷丁（巴氯芬）用于卡马西平无效的病例，5mg/ 3次/d ，渐增至5060mg/d ，最大量80mg/d 其它药物 尼莫地平20mg 2片 tid ； B

6、族维生素类；镇静， 安定类及抗抑郁药； 麻醉镇痛药亦可应用，对继发性有效，对原发性无效。,三叉神经痛,侵袭疗法：,1、神经阻滞： 诊断性神经阻滞 损毁性神经阻滞 周围性神经阻滞 半月节阻滞（前面已述）,三叉神经痛,三叉神经（节、干、支）切除术,2、手术治疗： 半月神经节后根切除术， 三叉神经传导束切除术， 三叉神经节加压/减压术， 微血管减压术,三叉神经痛,其它疗法： X线刀， 伽玛刀， 射频温控热凝术， 冷冻术 激光照射及针灸，中药等,三叉神经痛,继发性三叉神经痛,由器质性病变引起的三叉神经痛为继发性三叉神经痛,三叉神经痛,病因：,由中颅窝和后颅窝颅内病变引起，如：神经鞘膜瘤，脑膜瘤，神经纤

7、维瘤，动脉血管瘤，颅底炎症粘连，鼻耳源性颅底蛛网膜炎等。 头面部外伤引起，如：颅底骨折。,三叉神经痛,病灶感染或牙源性感染：拔牙后，颌面手术后，颞动脉炎等。 其它：三叉神经麻痹 charlin氏综合症，睫状体神经痛，hunt 综合症。三叉神经麻痹、Calvani疼痛、Tolosa-Hunt综合征,其临床表现为：三叉神经 分布区域内出现持续性疼痛，有时为烧灼样痛、有强有弱，三叉神经分布区域内有感觉。 检查发现，下颌、喷嚏、眼睑、结膜、角膜反射反射减弱或消失，温度、触觉,三叉神经痛,诊 断：,1、三叉区出现持续性疼痛，烧灼样，有强有弱，始终不断，并伴有感觉缺失，检查，下颌，眼睑结膜，角膜反射减弱或

8、消失，温，触，痛，听觉及营养内分泌障碍等。,三叉神经痛,2、第一支发生率高 3、常伴有感觉异常,三叉神经痛,鉴别诊断,1、非典型性面痛：烧灼样痛无 扳机点，无间歇，双侧痛。 2、放射性头痛（因枕神经所致） 3、鼻窦炎 4、颞下颌关节功能紊乱：关节弹 响，功能紊乱,三叉神经痛,治疗：,1、病因治疗 2、原发病治疗后仍痛苦者， 可以考虑按原发性三叉神 经痛的方法治疗。,三叉神经痛,舌咽神经痛,舌咽神经是混合性神经（感觉、运动、交感、副交感、迷走）是一种局限于该神经支配区的咽喉、舌根、扁桃体的阵发性剧痛，也分原发 继发两种。,舌咽神经痛,病因：,原发性病因不清楚；继发性有人认为是该神经在行走过程中被

9、血管、肿瘤或肿胀的组织压迫所致，椎动脉和小脑后下动脉是其诱因。,舌咽神经痛,临床表现,1、在扁桃体、舌根、喉出现单侧 剧烈性电击样疼痛，并向耳、 下颌角及颈部放射。 2、好发50岁左右男性。 3、吞咽、言论、打哈欠、咳嗽时诱 发。,舌咽神经痛,诊断及鉴别诊断：,1、根据舌咽神经痛发病特点，部位 及临床表现即可作出诊断 2、扳机点在扁桃体、舌根、外耳道 3、需与三叉神经第三支痛、喉上神 经痛、颞下颌关节炎、颅内外肿 瘤，继发性舌咽神经痛相鉴别。,舌咽神经痛,治疗 1、同三叉神经痛 2、1%丁卡因喷涂咽喉部 3、对证治疗 4、舌咽神经阻滞 5、手术,舌咽神经痛,目前治疗舌咽神经痛的最有效方法应为微

10、血管减压术及舌咽神经根切断术，其常用手术方式有： 颅内舌咽神经减压术， 颅内、外舌咽神经切断术， 迷走神经切断术， 迷走神经上部纤维切断术， 后腭窝舌咽神经切断术等。,舌咽神经痛,总之： 颈静脉孔内多神经，颈内静脉常伴行， 治疗方法有多种，神经阻滞常采用， 准确损毁哪一支，就是缺乏准确性， 血管减压和射频，何法先进不确定， 舌咽迷走副神经，一旦治错丧功能。,西 藏 的 天 路,舌咽神经痛,40,非典型性面痛,特征：持续性烧灼样疼痛，双侧痛，统统超出三叉神经支配区，可达颈部。,非典型性面痛,病因：,1、颌、面、颅底感染 2、三叉神经受挫 3、颅底肿瘤 4、与血管、自主神经密切相关 wolff提出

11、上颌动脉改变，可构成非典型面痛：口腔，牙，眼，耳，鼻，喉部疾病也可构成本病刺激源。,非典型性面痛,诊断,面部单侧或双侧发病，深部痛，范围大，无扳机点，性质为烧灼样痛，痉挛样痛，偶有电击样痛。,非典型性面痛,疼痛部位：,也在三叉神经分布区，鼻，眼，上下颌，耳前的深部，有时波及颈头，肩，上肢，也可流泪，鼻塞，面部潮红，结膜充血，出汗等，有时压迫上颌动脉疼痛加重，不影响进食、谈话和化妆等。与精神情绪变化有关 。,非典型性面痛,鉴别诊断：,应与三叉神经痛，紧张性头痛，丛集性头痛相鉴别,非典型性面痛,治疗：,1 病因治疗 2 药物治疗： （1）三环类抗抑郁药，阿米替林 （2）抗痉挛药，苯妥英钠 （3）B

12、族维生素类 （4）镇静镇痛,非典型性面痛,3 神经阻滞：痛点、星节、三叉神经 周围支、颈浅丛。 4 物理疗法：经皮电刺激，直线偏振光 5 心理治疗 6 手术治疗：三叉神经减压术，少数 有效,非典型性面痛,面神经麻痹,一：概述：,面神经由支配表情肌的运动纤维和中间纤维两部分构成。面神经麻痹分： 1 中枢性（核上性）：本侧中枢受损使对侧面下部表情肌麻痹，额部肌肉正常。 2 周围性（核性、核下性）患病侧面肌全瘫。 中枢性麻痹常由大脑半球肿瘤及脑卒中引起。周围性麻痹常为特发性面神经麻痹即贝尔氏麻痹（bell palsy）。,面神经麻痹,中枢性 Hunt （核上瘫）病侧半瘫 周围性 Bell （核下瘫）

13、病侧全瘫,面神经麻痹,:,中枢性 Hunt （核上瘫）病侧半瘫,病侧半瘫,周围性 Bell （核下瘫）病侧全瘫,A: 露牙时症状更为明显，健侧口角吊起，患侧正常沟纹变浅或消失，睑裂变大。 B:闭眼时，健侧可闭眼，患侧不能闭眼。,二、贝尔氏麻痹 （ Bell palsy ）,病因：确切病因目前尚不清楚，一般认为：面神经受损（压） 1、风吹，寒冷刺激，导致面神经管周围炎症，缺血水肿，面神经受压 2、病毒感染，自主神经功能紊乱 3、风湿性面神经炎,面神经麻痹,临床表现,2040岁居多，男多于女，也发生于任何年龄，多为单侧，起病急，一侧面部突然瘫痪，数小时或12天达高峰。,面神经麻痹,1、额纹消失，不

14、能皱额，不能 皱眉，睑裂扩大不能闭目或 闭目不全，闭目时患侧眼球 向外上方转动此称为贝尔氏现象,面神经麻痹,2、鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓气 口向健侧歪斜并患侧漏气。 3、角膜反射、眼、口轮匝肌反射 均减退，常有流泪、角膜炎。 4、口内患侧常留有食物残渣，并 流涎。,面神经麻痹,诊断：,1、有受风寒史，起病急骤，无 自觉症状，男多女少 2、有半侧面瘫的典型表现 3、除外继发性面瘫,面神经麻痹,鉴别诊断：,常需与： 1、格林巴利氏综合怔 2、急性腮腺炎 ，腮腺肿瘤 3、颌后的感染 4、颅后窝病变：如小脑脑桥肿瘤 5、大脑半球病变相鉴别,面神经麻痹,治疗：,1、药物治疗： （1）为消除水肿可使用激素

15、 （2）解热镇痛 阿司匹林 （3）B族维生素 B1 B12 （4）血管扩张药 地巴唑 （5）拟胆碱药 加兰他敏 （6）脱水剂 甘露醇,面神经麻痹,2、物理疗法 3、星节阻滞 4、针灸 5、手术,面神经麻痹,5、手术： 面神经减压术 面神经移位术 面神经吻合术 面肌整形术 面肌筋膜悬吊术 面神经、副神经吻合术,面神经麻痹,面肌痉挛,特征：以阵发性不规则一侧面部肌肉不自主抽搐为特征的疾病，大约占面神经疾患的,面肌痉挛,病因：以神经炎，神经血管压迫，神经损伤为主因。确切机制不清楚。常见神经受压原因：颞骨内面神经附近肿瘤，也有人认为椎动脉及椎基底动脉受压所致，动静脉畸形，面神经进入脑干处受血管压迫。,

16、面肌痉挛,常见诱发因素： 精神紧张，不安，疲劳，面部肌肉过度运动，饮食，眼肌过劳及膝状神经受刺激所致,面肌痉挛,临床表现：,、本病多发于中年以后，女多于男， 岁居多，左侧多于右侧， 双侧少见。 、发病特点为：阵发性，一侧面部 表情肌肉不自主抽动，而其它神 经系统无异常。缓慢起病，进行 性进展，始于眼周（下睑）逐渐 扩大到一侧面部，眼睑，口角， 甚至颈阔肌,面肌痉挛,、因面部痉挛，睑裂变小，嘴脸歪 斜，感觉眼部及说话不方便 、由于情绪激动，注意力集中时抽动 更加明显，睡眠中消失,面肌痉挛,诊断,根据一侧面部肌肉不自主、不规律、阵发性抽动为特征，神经系统又无阳性体征，一般便可作出诊断,面肌痉挛,鉴别诊断,、继发性面肌痉挛，小脑脑桥肿瘤或炎症，脑桥肿 瘤，脑干脑炎，延髓空洞症，颅脑损伤，三叉神 经痛，jackson癫痫 （如一侧的口角、眼睑、手指或中趾的抽动，一侧肢体的痉挛抽搐 等。如果从一侧拇指开始，经手指、腕部、肘部向肩部扩展，则称之 为