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1、乳腺癌保乳术后放射治疗,甘肃省肿瘤医院 张秋宁 2013年9月 兰州,中国肿瘤发病与状况 2012年报,恶性肿瘤死亡第7位,恶性肿瘤发病排名第6位,中国肿瘤发病与状况 2012年报,女性恶性肿瘤发病第1位,中国肿瘤发病与状况 2012年报,女性恶性肿瘤第5位死亡,乳腺癌的治疗,手术 放射治疗 化疗 内分泌治疗 生物靶向治疗 全身性疾病 综合治疗,放射治疗,保乳术后的放射治疗 全乳腺照射 部分乳腺照射 局部晚期乳腺癌的放射治疗 根治术后放射治疗 根治性放射治疗 局部复发乳腺癌的放射治疗 姑息放射治疗,早期乳腺癌保乳治疗与根治手术的 随机对照研究,1973 May 1980 N= 701 分期:T
2、1, N0 随机分组: 根治术 (Halsted mastectomy)(349) 保乳手术 +放疗(352) 中位随访时间: 20年,Veronesin et al. Engl J Med， 2002,局部复发率,生存率,Veronesin et al. Engl J Med， 2002,两组不同事件发生率,Veronesin et al. Engl J Med， 2002,早期乳腺癌的治疗-保乳治疗,NSABP - B-04 study,August 8, 1976- January 27, 1984 N=2163 浸润性乳腺癌; 分期： I or II 随机分为三组: 根治术 区段切除术
3、 区段切除术 +术后全乳腺放疗 放疗: 全乳腺放疗50Gy + 瘤床补量 中位随访时间：20years,N Engl J Med，2002,同侧乳腺局部复发率,N Engl J Med，2002,术后放疗明显降低局部复发,N Engl J Med，2002,无疾病进展生存率,无远处转移生存率,总生存率,可获得同根治术后同等生存率,乳腺癌保乳治疗和根治性手术 期随机对照研究,保乳术后放疗的地位-a meta-analysis,10801例乳腺癌；17个临床研究,Lancet. 2011 November 12; 378(9804): 17071716,Lancet. 2011 November
4、12; 378(9804): 17071716,降低了10年局部复发率，提高了15年生存率,Lancet. 2011 November 12; 378(9804): 17071716,与淋巴结未转移比较，淋巴结转移患者保乳术后放疗降低10年局部复发率、提高15年生存率方面更能获益,保乳治疗是早期乳腺癌的标准治疗 保乳治疗：保乳手术+术后放疗,保乳术后放疗 全乳腺照射 大分割方案放疗 常规分割方案放疗 部分乳腺照射,Efficacy of Hypofractionated Breast Radiotherapy,The Breast 20 (2011) S3, S116S127,大分割照射局部控
5、制率高，治疗时间明显缩短,Hypofractionated Breast Radiotherapy Randomized Trials,The Breast 20 (2011) S3, S116S127,大分割照射同常规分割照射比较，局部控制，生存率无差异,Ongoing or recently completed Phase III clinical trials,The Breast 20 (2011) S3, S116S127,全乳腺大分割放疗同步瘤床补量 I/II期临床研究,Radiotherapy and Oncology 106 (2013) 1520,乳腺内复发率：0%-4.1%
6、,第35届圣安东尼奥乳腺癌研讨会,保乳术后调强放疗乳腺CTV勾画,乳腺CTV勾画,瘤床补充照射的依据,如前所述，临床研究已经证明，保乳治疗后乳腺内复发多数发生在原发肿瘤瘤床及其附近 尽管乳腺癌存在多中心起源的问题，但乳腺切除术后病理学研究证明，残存瘤灶多数在距离原发肿瘤瘤床几厘米的范围内 放射治疗对乳腺癌的控制存在剂量效应关系，较高的照射剂量有利于局部肿瘤控制率的提高,瘤床追加野的确定方法,常用方法 超声探查术腔确定法 CT/MRI扫描术腔确定法：术后渗出的血清肿范围确定 模拟机定位银夹范围确定法 CT扫描银夹范围确定法 其他方法 术后切口确定法 临床检查确定法 依据术前钼靶片确定法 依据手术
7、描述及术后病理报告确定法,依据血肿范围勾画GTV,依据银夹勾画GTV,保乳术后靶区勾画,保乳术后靶区勾画,不同医生靶区勾画差别,差别最大： 乳腺内外、上下 区域LNs 差别最小： 瘤床 乳腺腹背方向,靶区勾画差异对组织剂量的影响,靶区勾画差异对剂量的影响,靶区勾画指南的作用,保乳术后加速部分乳腺照射,保乳治疗后同侧乳腺肿瘤复发的位置大多在原发肿瘤位点以及邻近区域 针对瘤床照射即可达到良好的局部控制,部分乳腺照射 (partial breast irradiation，PBI),PBI发展历史,1980s: Initial British and Hungarian trial using ex
8、ternal photon beam. Mid-1990 : Report of PBI using multi-catheter implant with LDR from U.S.A, Canada and Europe Early 2000: Began controversies May 2002 : FDA approved mammosite in clinical use Oct. 2002: ASTRO Panel discussion on PBI Dec. 2002: Workshop of NCI Aug. 2004 : Initiation of RTOG0413/NS
9、ABP B-39 III,APBI与WBI的随机对照临床研究,BENJAMIN D. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys, 2009,部分乳腺照射技术,PBI大多采用加速超分割方式进行，即加速部分乳腺照射(accelerated partial breast irradiation ，APBI)技术 。 组织间插植放疗（IBT） MammSite腔内放疗 术中放疗(IORT) 三维适形、调强放疗(3DCRT、IMRT),部分乳腺照射技术,加速部分乳腺照射随机对照研究,加速部分乳腺放疗患者筛选标准,美国近距离治疗协会制定的筛选标准 年龄45岁 浸润性导管癌
10、 肿瘤3cm 手术切缘阴性（定义为在墨水标记的区域没有肿瘤细胞以及无腋窝淋巴结转移。 美国乳腺外科医生协会制定的筛选标准 年龄50岁 浸润性导管癌或导管原位癌 肿瘤大小2 手术切缘在肿瘤外各个方向上2均阴性以及无腋窝淋巴结转移。,Selection Criteria ASTRO and GEC-ESTRO,适合或低危组,慎重或中危组,不适合或高危组,APBI患者筛选标准（2009年共识）,ASTRO,ESTRO,Njeh et al. Radiation Oncology 2010,该标准仅限于临床研究之外的患者,APBI ASTRO 共识研究：2127例,Int J Radiation On
11、col Biol Phys, ,2013（ 85）1179-1185,5年乳腺内复发率：2.8%,Int J Radiation Oncol Biol Phys, ,2013（ 85）1179-1185,APBI ASTRO 共识研究：2127例,3组局部或区域复发无明显区别， “Unsuitable”:远处转移为主要失败原因,年龄、激素受体状态为局部复发的高危因素,Int J Radiation Oncol Biol Phys, ,2013（ 85）1179-1185,APBI ASTRO 共识研究：2127例,早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺放疗的Meta 分析,王小虎等，肿瘤学杂志，201
12、1 Vol17,保乳术后部分乳腺照射 UPDATE,截止2013年6月：纳入5个RCT,1177例患者,部分乳腺照射,有较好的美容效果； 总生存率、复发率、远处转移率方面与WBRT 无差异； APBI为早期乳腺癌保乳术后治疗有效的选择；,部分乳腺照射短程治疗的优点,解决了放化疗的衔接难题。 方便病人。 提高了设备的利用率。 合理利用医疗卫生资源，降低医疗费用。,目前存在的问题,加速部分乳腺放疗筛选标准。 适合APBI的病例的临床生物学特性的研究。 不同照射技术在部分乳腺加速放疗的有效性及安全性还有待进一步研究。 放射治疗靶区、剂量、分割模式的确定等。,RTOG 外照射靶区勾画,复旦大学附属肿瘤
13、医院APBI入组标准,年龄 45 岁 病期：T1N0M0或Tis 切缘阴性（2mm） 接受乳房保留手术 一般情况好，ECOG身体状况评分01 无其他严重内科系统疾病及精神方面疾病 取得知情同意书,靶区定义,（CTV）指由金属标记和术腔范围加上1015mm的边界 加上10mm边界为PTV PTV边界除外表皮以下5mm的区域，后界不超过胸壁 PTV_EVAL：在PTV基础上做相应调整，不超过同侧乳腺，不超过皮下5mm，不超过乳腺组织后缘,入组情况,2008.06-2010.12我院放疗科收治符合上述入组标准的共39例，所有患者顺利完成计划的治疗 接受辅助化疗者7例，末次化疗日期至放疗开始的中位时间
14、为34天（28-52天） 未接受化疗者32例，手术日期至放疗开始的中位时间为41天（33-54天）,与ASTRO、GEC-ESTRO共识的符合,*：14例年龄50-59岁，4例DCIS （其中3例年龄50-59岁，（共5例DCIS，还有1例DCIS年龄50），1例脉管+，1例ER-，1例EIC； *：7例年龄50岁； *：8例年龄45-50岁；1例EIC；5例DCIS（其中2例年龄45-50岁）； *：1例脉管少量+。,近期疗效和不良反应,随访率为100% 中位随访时间为28个月（10-40个月） 随访期间无一例复发及转移 皮肤反应：1度：38例 2度：1例 乳房疼痛：1度：9例 2度：3例,
15、早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺照射的临床研究 2011年甘肃省科技厅科技发展规划项目资助 早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺照射和全乳腺照射的前瞻性、随机对照、多中心的期临床研究,早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺照射和全乳腺照射的前瞻性、随机对照、多中心的期临床研究,CSWOG-RTOG 2011/2 版本号：No.1 版本日期：2012年12月10日 甘肃省肿瘤医院 王小虎 张秋宁,西部放射治疗协会,研究概况,前瞻性、随机对照、多中心的期临床研究 负责单位：甘肃省肿瘤医院 负责人：王小虎 张秋宁 参加单位 四川省肿瘤医院 贵阳医学院附属肿瘤医院 重庆市肿瘤医院 云南省肿瘤医院 陕西省肿瘤医院 宁夏
16、医科大学附属肿瘤医院 新疆肿瘤医院 内蒙古医学院附属医院 青海大学附属医院,研究目的,主要目的 与全乳腺照射比较，探讨部分乳腺照射对早起期乳腺癌保乳术后局部控制率。 次要目的 比较早期乳腺癌保乳术后接受WBI或PBI患者的总生存期（OS）、无复发生存期（RFS）、无远处转移生存期（DFS）。 比较早期乳腺癌保乳术后接受PBI后生活质量优势，包括美容效果、接受治疗的便利性、治疗相关症状等。 比较早期乳腺癌保乳术后接受WBI或PBI后急性和晚期反应差异。,入选标准,患者同意参加本实验研究并签署知情同意书 年龄4570岁，身体状况评分ECOG 02或KPS70 患者预计生存5年，评估时应考虑合并其他影响生存期的疾病 0（DCIS）、（肿瘤大小3）期乳腺癌患者 经病理或细胞学确诊的DCIS或浸润性乳腺癌患者； 保乳手术为区段切除术并且手术切缘阴性，允许首次手术切缘阳性二次手术切缘阴性的患者 腋窝淋巴结清扫术后腋
