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1、人工髋关节表面置换术,叶勇军 赣南医学院第一附属医院骨科,演变过程,1920s：Grigoris首先提出股骨头表面置换概念。 1923年：Smith-Petersen采用玻璃、钴铬合金行股骨头表面置换术。 1950s：Charnley首次将聚四氟乙酸制成髋臼假体和股骨假体行双杯置换术。 1960年：Townley用聚尿烷髋臼假体和带细髓内柄的金属股骨假体行双杯置换术。 1968年：Muller和Boltzy采用非骨水泥钴铬合金假体行双杯置换术。 1983年：Amstutz和Kabo采用金属对金属髋关节表面置换，并在1984年采用混合固定的方式、1989年将股骨假体内面改成渐缩柱状结构。,假体的
2、四个主要发展阶段,1923年-1938年：Smith-Petersen采用玻璃、钴铬合金行股骨头表面置换术。 1951年-1970年：骨水泥固定的钴铬合金材料假体。 1971年-1988年：骨水泥固定的钴铬合金股骨假体、聚乙烯髋臼假体。 1991年至今：金属对金属髋关节表面置换。,历史回顾,第一代表面置换假体：采用骨水泥固定技术和金属对聚乙烯的关节表面组合。,历史回顾,第二代表面置换假体：采用了混合固定的金属对金属关节表面置换 。,骨水泥固定表面置换术后,混合型表面置换术后,非骨水泥型表面置换术后,髋关节表面置换优点,最大限度地保留髋关节的骨量； 较少发生肢体不等长情况； 术后稳定性高，极少脱
3、位； 翻修手术难度降低； 表面置换并不会破坏股骨头的血运； 适合东方人的生活方式。,表面置换术后骨量保存完好、血供充足,髋关节表面置换缺点,股骨颈骨折引起的早期假体失败； 股骨头比较大，产生的聚乙烯磨损颗粒比常规全髋假体的多，这些颗粒诱导溶骨反应，引起假体早期松动； 在早期使用骨水泥髋臼假体根据前两代表面置换的经验，大家认识到股骨的固定是手术成功的关键。,第一代髋关节表面置换 的失败原因,手术入路：转子截骨 常规入路 髋臼骨量丢失 骨溶解发生率高：磨损颗粒 股骨假体松动：股骨缺血型坏死 髋臼松动：摩擦力高引起的扭力,改进措施,减少磨损颗粒及由其诱导的溶骨反应； 尽量保留股骨和髋臼侧的骨量； 改
4、进工具，使之能适应不经大粗隆的人路； 改进股骨截骨精度，避免损伤股骨颈； 改进假体固定方法。,改进后假体特点,1、金属对金属关节表面：磨损颗粒明显减少，而且股骨头越大磨损越少。磨损主要发生在股骨假体的一侧，髋臼侧的磨损少而均匀，因此在股骨松动时可仅翻修股骨一侧。 2、髋臼假体厚度仅为35mm，可最大限度保留髋关节骨量。 3、髋臼假体不是半圆(1800)，而是略小于半圆(1700)，可减少髋关节活动时撞击，增加关节活动度。,改进后假体特点,4、混合型固定：髋臼侧采用珍珠面微孔表面压配固定，股骨侧采用骨水泥固定，股骨假体柄可根据情况采用压配或骨水泥固定。 5、改进器械使假体植入更为方便。 6、新设
5、计的截骨导针瞄准器允许微调导针位置，保证正确截骨，防止股骨颈损伤。,改进后金属对金属假体,170,金属对金属假体磨损试验 股骨假体 (44 mm) 和髋臼假体的磨损,Wear-in,Mean: 1.86 mm3,Mean: 0.4 mm3,股骨截骨器械,适应症,骨关节炎 股骨头坏死 先天性髋臼发育不良 创伤性关节炎 炎性关节炎 ：AS、RA 股骨头骺软骨炎和骨骺滑脱,先天下髋臼发育不良,术后,股骨头坏死,术后,创伤性关节炎,术中,术后,股骨颈骨折术后股骨头坏死,术后,禁忌症,活动性感染 骨骺未闭 骨质严重缺损 两侧肢体存在明显不等长,并发症,股骨颈骨折 假体无菌松动 下肢静脉栓塞 感染 髋臼骨
6、量丢失范围扩大 假体周围骨坏死,股骨颈骨折的危险因素,股骨颈截骨过多； 股骨假体没有安放到底； 股骨颈皮质遭损伤； 严重的骨质疏松和骨囊性变； 股骨假体内翻； 以前的股骨近端创伤病史。,股骨颈骨折,骨囊性变,股骨假体位置不佳,术后3个月股骨颈骨折,术后1个月股骨颈骨折,股骨假体内翻的影响,股骨颈外侧皮质拉应力增加 股骨颈内侧皮质压应力增加 假体开口处应力遮挡,股骨颈骨折预防,选择合适的病人，严重骨质疏松或股骨头有较大囊性变的病人不应采用表面置换。 选用薄的髋臼假体以减少股骨颈的撞击。 改进手术技术，在骨水泥变得过度粘稠之前就将假体安放到位，截骨时避免损伤股骨颈皮质。 保留股骨颈前方的骨赘并在侧
7、位片上将股骨假体轻度前移，有利于预防股骨颈骨折。,股骨假体松动,假体无菌松动的危险因素,假体的规格较小； 女性、体重较重(82kg)； 股骨假体柄非骨水泥固定； 早期技术不熟练； 股骨头囊性变(lcm)。,严重的股骨头囊性变,假体松动分级,根据EBRA-FCA法： 1、股骨假体移位均2mm 股骨柄移位 2mm 4、股骨假体移位均 2mm,股骨假体松动的评估,提高假体长期生存率,挑选股骨头骨质较好、无明显囊性变且头颈比例较大的病人； 对存在术后骨折和术后松动危险因素的病人，要改进技术并限制术后剧烈冲击活动。,手术关键,充分暴露：不要求小切口；后侧切口不影响臀中肌。 恰当的股骨柄方向。 避免减弱股
8、骨颈的强度。 良好的髋臼处理及假体置入。 完美的股骨骨准备。 骨水泥技术。,患者术前评估,SARI 评估法： 1、股骨头囊性变1cm 2分 2、体重82kg 2分 3、患髋手术史 1分 4、UCLA活动指数6 1分 评分总数3分表示表面置换失败的可能大。,术前计划,术前准备,假体对术后结果影响,髋臼假体,过大：患肢过长 假体覆盖不充分 容易出现撞击 骨量丢失过多 位置异常 压配不充分 过小：无明显因不良表现,股骨假体：,过大： 患肢过长 假体覆盖不充分 容易出现撞击,股骨假体：,过小： 患肢短缩 股骨颈骨折风险增加 股骨颈骨坏死 脱位风险增加,手术入路,后侧入路：对臀中肌损伤较小。 转子截骨：
9、1988年以前，目前较少使用 直外侧切口 后外侧切口,后侧切口,股骨准备,股骨准备特点和要点,固定接触面小。 截除坏死骨、加压冲洗并保持股骨截骨面干燥。 股骨头发育不良或骨赘的存在增加了股骨固定的难度。,术后3个月,由于骨赘的存在， 假体位置轻度靠前,股骨导针的方向,术前试模，确定方向。 保持1400颈干角。 进针点位于圆韧带上方1015mm。 根据前方骨赘情况，导针向前、后或中立位。 必要时调整导针方向。,导航示意图,股骨准备示意图,示意图,示意图,与传统全髋关节置换术比较,金属对金属的髋关节表面置换术的优越性在于： 脱位发生率明显降低，髋关节活动度增加； 手术失血少，血管栓塞性并发症的发生
10、率下降； 肢体长度出现差异的情况减少。 股骨头比较小的金属对金属的传统全髋假体相比，表面置换假体术后产生的磨损颗粒更少。,需要解决的问题,避免股骨颈骨折。 最佳的假体原始固定。 延长假体寿命，尤其是年轻、活动量大的患者。,塞来昔布围手术期用法参考,首次：术前3天200mg bid 术后：禁食期过后 200mg 次日：200 mg bid（早晚各一粒） 连用35天,短期应用不影响骨折愈合： 动物模型研究显示使用12周西乐葆没有影响骨折愈合1 跟踪脊柱融合术后患者1年，未发现影响愈合2,1. The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 86:116-123 (2004) 2. The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2005;87:536-542,COX-2抑制剂围手术期应用,手术创伤导致患者脊髓背角、大脑皮层COX-2过量表达，产生痛觉超敏现象（痛阈降低）。 COX-2抑制剂除了在外周消除炎症因子外，也可在中枢通过抑制COX-2，减少痛觉超敏、提高痛阈。 西乐葆术前使用400mg，可以降低术后24h阿片类药物用量31，并能增强阿片类药物的止痛效果。,谢 谢,
