病毒性肝炎(完美版)

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1、病 毒 性 肝 炎,主要内容,概述 各型病毒性肝炎病原学及病理特点 流行病学 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防,概述,由多种肝炎病毒引起，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。,包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎。 粪-口传播：甲、戊型-急性感染； 体液、血液传播：乙、丙、丁-慢性 临床表现：,概 述,病毒性肝炎在我国危害极大, 我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%,乙型肝炎患者近3千万, 每年近 30万 人死于肝炎或肝癌, 病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最 高,概 述,（一）甲型病毒性肝炎,为20面对称体 电镜下可见实心和空心两种颗粒 单股正链 RNA 病毒 可分为7个基因

2、型,1. 形态结构,各型病毒性肝炎病原学及病理,耐酸、耐碱、耐乙醚。 对热和紫外线、甲醛敏感。,2. 抵抗力强,3.病毒分型和抗原抗体系统, 仅有一个血清型和一个抗原抗体系统, 抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标,抗HAV-IgG：是保护性抗体,各型病毒性肝炎病原学及病理,4.动物模型和体外培养,黑猩猩、狨猴和恒河猴等灵长类动物。,各型病毒性肝炎病原学及病理,1. HBV形态结构,大球形颗粒（Dane颗粒）,（二）乙型病毒性肝炎,各型病毒性肝炎病原学及病理,小球形颗粒：HBsAg 不含核酸 管形颗粒：小球形颗粒串连成,(为完整的病毒颗粒，具传染性),Dane颗粒（完整的病毒）形态,H

3、BsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,2.HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,pre-S1 pre-S1蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白 S HBsAg pre-C HBeAg C HBcAg P DNAP X HBxAg,编码,612M达高峰,HBeAg阳性-感染早期，病毒复制及强传染性的指标。 HBeAg持续阳性-疾病预后不良，易发展成慢性。,病变极期后消失,血清转换,HBcAg,乙 肝,HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中，到血液中即被降解为HBeAg

4、。,一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc,（6）抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志,病毒在复制-最早出现的标志性抗体,抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性,HBcAg的免疫原性最强,持续时间：618个月,可终身阳性,（1W出现，6M内消失）,在血液中只能检出抗-HBcIgM和抗-HBe,HBV DNA,是病毒复制和有传染性最直接的证据,DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶,也是直接反应病毒复制的指标之一。,HBxAg：也可作为病毒复制的标志。,各型病毒性肝炎病原学及病理,常见概念, “两对半”， “大三阳”： HBsAg(

5、+)、HBeAg(+)、抗HBc(+) “小三阳”： HBsAg(+)、HBeAb(+)、抗HBc(+), 血清转换：HBeAg 抗-HBe, “转 阴”,常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换 HBV DNA 阴转,各型病毒性肝炎病原学及病理,4.抵抗力,HBV对外界环境抵抗力强， 对热、低温、干燥、紫外线、一般浓度的消毒剂耐受。 5.动物模型和组织培养 动物模型-黑猩猩和长臂猿等,各型病毒性肝炎病原学及病理,（三） 丙型病毒性肝炎,HCV为单股正链RNA病毒， 可能属黄病毒属,含三个编码区,C区,M区,E区,（易变）,基因型：10个，我国主要为1b型,1.形态结构,各型病毒性肝炎病原学及病理

6、,2. 抗原抗体系统,目前尚无法检测HCV的抗原成份。,抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志（不能区分现在还是过去感染）。 HCV RNA是HCV现在感染和有传染性的直接证据。 3. 抵抗力 抵抗力较强，耐热，对氯仿敏感。,各型病毒性肝炎病原学及病理,（四）丁型病毒性肝炎,1.形态结构 HDV是单股负链RNA缺陷病毒，其自身不能复制，必须与HBsAg共存才能复制。,各型病毒性肝炎病原学及病理, HDAg和HDV RNA均是HDV感染的直接标志。,2. HDAg和抗-HDV,抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志。, 抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志。,各型病毒性肝炎病原学及病理

7、,（五） 戊型病毒性肝炎,1.形态结构 为无包膜球形颗粒 HEV为单股正链RNA病毒,图 HEV电镜图， 球状无包膜，呈晶格状排列,各型病毒性肝炎病原学及病理,2.抗原抗体系统,抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值(3M后转阴)。 抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查。 3.抵抗力 HEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化 铯敏感。,各型病毒性肝炎病原学及病理,（一）甲型病毒性肝炎,1. 传染源：无携带状态，主要为急性患者和隐性感染者。,粪便排毒期始于发病前2周，至ALT高峰后一周，当血清抗HAV出现时基本停止。,急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最

8、强。,流行病学,2. 传播途径：粪口传播,散发流行：以日常生活接触为主或偶经输血与 注射感染。,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛 蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引 起。,流行病学,（一）甲型病毒性肝炎,3. 易感人群,抗HAV阴性者。,六个月以下的婴儿不易感。,我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性。 感染后产生持久免疫。,流行病学,（一）甲型病毒性肝炎,（二）乙型病毒性肝炎,1.传染源 主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者。 2. 传播途径 母婴传播（与HBV浓度有关-分娩感染：出生即注射HBIG及乙肝疫苗保护率9095%；宫内感染：。不能转阴） 血液体液传播 其他,流行病学,

9、3.人群易感性,人对HBV普遍易感。 人感染HBV后可获得持续性免疫力， 其标志是血 清中出现抗-HBs， 免疫力的大小和持续性与抗- HBs滴度成正比。,流行病学,（二）乙型病毒性肝炎,4.流行病学特征, 地区差异 性别差异 无明显的季节性 以散发为主 有家庭聚集现象 婴幼儿感染多见,流行病学,（二）乙型病毒性肝炎,(三) 丙型病毒性肝炎,1. 传染源 主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者。,2. 传播途径,血液、体液传播,性传播 垂直传播（10%）,3. 易感人群,普遍易感。,流行病学,（四）丁型病毒性肝炎,1. 传染源 急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV携带者。,2. 传播途径 同

10、 HBV,3. 易感人群,co-infction 未受HBV感染的人群,super-infection 已受HBV感染的人群,流行病学,（五） 戊型病毒性肝炎,1. 传染源 主要为潜伏期末和急性期病人。 2. 传播途径 主要经粪一口途径传播。 3. 人群易感性 普遍易感。 戊肝病后有一定的免疫力，12年内不易再感,流行病学,（一）发病机制,1.甲型肝炎 毒血症期 入肝 HAV对肝细胞的直接作用和免疫反应在致肝损害中起重要作用。,发病机制及病理改变,2.乙型肝炎,（1） HBV进入肝细胞的过程,肝细胞,PHSA受体,HBV,PHSA,PHSA,发病机制及病理改变,（2） HBV在体内的复制过程

11、是一个逆转录过程,HBV DNA,cccDNA,前基因组RNA,（3） HBV损伤肝细胞的机理,以细胞免疫介导的肝损伤为主。,发病机制及病理改变,2.乙型肝炎 （4）临床转归： 急性无黄疸型肝炎（肝损轻） 免疫功能正常 急性黄疸型肝炎（肝损重） 免疫功能低下 慢性肝炎 肝硬化 无症状乙肝携带状态 免疫过强 急性重型肝炎（大片肝坏死） 约1540%慢乙肝发生肝硬化及晚期肝病。,发病机制及病理改变,3.丙型肝炎 与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主。 临床多较轻，少重型。 约6085%急性转慢性。,发病机制及病理改变,（二）病理解剖,1. 基本病变 各型病毒性肝炎病理改变以弥漫性肝细胞变性、坏死、

12、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。,发病机制及病理改变,2. 各类病毒性肝炎的特点,A 急性肝炎,A：肝细胞嗜酸性变,B：Kupffer细胞,以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。,发病机制及病理改变,慢性肝炎(轻度),A：门管区 B：肝小叶,B 慢性肝炎,a) 轻度：类似急性肝炎，但可 有轻度纤维组织增生 b)中度和重度：以碎屑样坏死 或桥状坏死为特点，有明显 的纤维组织增生或间隔形成,发病机制及病理改变,C 重型肝炎:以大块状或亚 大块状肝坏死为特征。 a)急性重肝：肝缩小、大块状肝坏死（ 2/3）。-红色或黄色肝萎缩 b)亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块

13、状肝坏死，可有肝细胞再生，假小叶形成。 c)肝炎肝硬化,亚急性肝坏死,发病机制及病理改变,病理生理,1、黄疸 2、肝性脑病 3、出血 4、急性肾功能不全（肝肾综合征、功能性肾衰竭） 5、肝肺综合征 6、腹水（水钠潴留、门静脉高压、低蛋白血症、淋巴液生成过多）,临床表现,病毒性肝炎的临床类型,急性肝炎,急性无黄疸型 急性黄疸型,慢性肝炎,轻度 中度 重度,重型肝炎,急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢加急性肝衰竭 慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎后肝硬化,临床表现,潜伏期 HA 4W（26W） HB 3M（16M） HC 40天（2W6M） HD 420W HE 6W（29W）,临床表

14、现,1. 急性黄疸型肝炎 特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常。 病程：24M,（一）急性肝炎,三期,黄疸前期,黄疸期,恢复期,临床表现,急性黄疸型肝炎各期主要表现,(1) 黄 疸 前 期,发热及上感样症状：热程多1周,乏力：全身疲乏、四肢无力,消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐,少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现,体征多不明显,后期ALT开始升高,57d,急黄肝,(2) 黄 疸 期,发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染,黄疸加深（13w达高峰），消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰ALT , 黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛,(3)恢复期,（26周，平均3周）,（1216周，平均1

15、个月）,肝炎后高胆红素血症,(26W),(12M),急性黄疸型肝炎各期主要表现,2. 急性无黄疸型肝炎,临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝。,与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：,整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型。 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻。 HDV、HBV：同时感染-预后好 重叠感染-7090%转为慢性 HBV合并HEV 预后差,病程6月或发病日期不明而临床有慢肝表现者 轻度 轻度症状和体征-预后较好 轻度肝功异常 中度 介于轻度和重度之间 重度 症状严重-80%5年内转为肝硬化 肝脾肿大 肝掌蜘蛛痣、肝病面容（无门脉高压）,（二）慢性肝炎,临床表现, 乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛； 纳差、腹胀、面色灰暗； 黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、可有肝脾肿大 少数有肝外表现 化验：ALT、AST异常，白蛋白降低等,活动期临床表现：,临床表现,（二）慢性肝炎,图 肝掌与正常手掌对照图,诱因 过劳 营养不良 过