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1、病 毒 性 肝 炎,主要内容,概述 各型病毒性肝炎病原学及病理特点 流行病学 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防,概述,由多种肝炎病毒引起,以肝脏损害为主的一组全身性传染病。,包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎。 粪-口传播:甲、戊型-急性感染; 体液、血液传播:乙、丙、丁-慢性 临床表现:,概 述,病毒性肝炎在我国危害极大, 我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%,乙型肝炎患者近3千万, 每年近 30万 人死于肝炎或肝癌, 病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最 高,概 述,(一)甲型病毒性肝炎,为20面对称体 电镜下可见实心和空心两种颗粒 单股正链 RNA 病毒 可分为7个基因
2、型,1. 形态结构,各型病毒性肝炎病原学及病理,耐酸、耐碱、耐乙醚。 对热和紫外线、甲醛敏感。,2. 抵抗力强,3.病毒分型和抗原抗体系统, 仅有一个血清型和一个抗原抗体系统, 抗HAV-IgM:是诊断HAV急性感染的指标,抗HAV-IgG:是保护性抗体,各型病毒性肝炎病原学及病理,4.动物模型和体外培养,黑猩猩、狨猴和恒河猴等灵长类动物。,各型病毒性肝炎病原学及病理,1. HBV形态结构,大球形颗粒(Dane颗粒),(二)乙型病毒性肝炎,各型病毒性肝炎病原学及病理,小球形颗粒:HBsAg 不含核酸 管形颗粒:小球形颗粒串连成,(为完整的病毒颗粒,具传染性),Dane颗粒(完整的病毒)形态,H
3、BsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,(外膜蛋白),(核衣壳蛋白),2.HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,pre-S1 pre-S1蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白 S HBsAg pre-C HBeAg C HBcAg P DNAP X HBxAg,编码,612M达高峰,HBeAg阳性-感染早期,病毒复制及强传染性的指标。 HBeAg持续阳性-疾病预后不良,易发展成慢性。,病变极期后消失,血清转换,HBcAg,乙 肝,HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中,到血液中即被降解为HBeAg
4、。,一般血清学方法检测不到HBcAg,而只能检测到抗-HBc,(6)抗-HBc,抗HBc-IgM:是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志,病毒在复制-最早出现的标志性抗体,抗HBc-IgG:凡“有过” HBV感染者均可阳性,HBcAg的免疫原性最强,持续时间:618个月,可终身阳性,(1W出现,6M内消失),在血液中只能检出抗-HBcIgM和抗-HBe,HBV DNA,是病毒复制和有传染性最直接的证据,DNAP(DNA多聚酶):是逆转录酶,也是直接反应病毒复制的指标之一。,HBxAg:也可作为病毒复制的标志。,各型病毒性肝炎病原学及病理,常见概念, “两对半”, “大三阳”: HBsAg(
5、+)、HBeAg(+)、抗HBc(+) “小三阳”: HBsAg(+)、HBeAb(+)、抗HBc(+), 血清转换:HBeAg 抗-HBe, “转 阴”,常用指标:血清HBeAg抗原抗体转换 HBV DNA 阴转,各型病毒性肝炎病原学及病理,4.抵抗力,HBV对外界环境抵抗力强, 对热、低温、干燥、紫外线、一般浓度的消毒剂耐受。 5.动物模型和组织培养 动物模型-黑猩猩和长臂猿等,各型病毒性肝炎病原学及病理,(三) 丙型病毒性肝炎,HCV为单股正链RNA病毒, 可能属黄病毒属,含三个编码区,C区,M区,E区,(易变),基因型:10个,我国主要为1b型,1.形态结构,各型病毒性肝炎病原学及病理
6、,2. 抗原抗体系统,目前尚无法检测HCV的抗原成份。,抗-HCV为非保护性抗体,阳性为病毒感染标志(不能区分现在还是过去感染)。 HCV RNA是HCV现在感染和有传染性的直接证据。 3. 抵抗力 抵抗力较强,耐热,对氯仿敏感。,各型病毒性肝炎病原学及病理,(四)丁型病毒性肝炎,1.形态结构 HDV是单股负链RNA缺陷病毒,其自身不能复制,必须与HBsAg共存才能复制。,各型病毒性肝炎病原学及病理, HDAg和HDV RNA均是HDV感染的直接标志。,2. HDAg和抗-HDV,抗HDV-IgG:是HDV既往感染的标志。, 抗HDV-IgM:是HDV早期感染标志。,各型病毒性肝炎病原学及病理
7、,(五) 戊型病毒性肝炎,1.形态结构 为无包膜球形颗粒 HEV为单股正链RNA病毒,图 HEV电镜图, 球状无包膜,呈晶格状排列,各型病毒性肝炎病原学及病理,2.抗原抗体系统,抗HEV-IgM:是近期内HEV感染的标志,有早期诊断价值(3M后转阴)。 抗HEV-IgG:HEV感染后可长期存在,可用于流行病学调查。 3.抵抗力 HEV碱性情况下较稳定,对高热、氯仿、氯化 铯敏感。,各型病毒性肝炎病原学及病理,(一)甲型病毒性肝炎,1. 传染源:无携带状态,主要为急性患者和隐性感染者。,粪便排毒期始于发病前2周,至ALT高峰后一周,当血清抗HAV出现时基本停止。,急性黄疸型患者,黄疸前期传染性最
8、强。,流行病学,2. 传播途径:粪口传播,散发流行:以日常生活接触为主或偶经输血与 注射感染。,暴发流行:水源或食物污染,尤其是生食毛 蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引 起。,流行病学,(一)甲型病毒性肝炎,3. 易感人群,抗HAV阴性者。,六个月以下的婴儿不易感。,我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性。 感染后产生持久免疫。,流行病学,(一)甲型病毒性肝炎,(二)乙型病毒性肝炎,1.传染源 主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者。 2. 传播途径 母婴传播(与HBV浓度有关-分娩感染:出生即注射HBIG及乙肝疫苗保护率9095%;宫内感染:。不能转阴) 血液体液传播 其他,流行病学,
9、3.人群易感性,人对HBV普遍易感。 人感染HBV后可获得持续性免疫力, 其标志是血 清中出现抗-HBs, 免疫力的大小和持续性与抗- HBs滴度成正比。,流行病学,(二)乙型病毒性肝炎,4.流行病学特征, 地区差异 性别差异 无明显的季节性 以散发为主 有家庭聚集现象 婴幼儿感染多见,流行病学,(二)乙型病毒性肝炎,(三) 丙型病毒性肝炎,1. 传染源 主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者。,2. 传播途径,血液、体液传播,性传播 垂直传播(10%),3. 易感人群,普遍易感。,流行病学,(四)丁型病毒性肝炎,1. 传染源 急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV携带者。,2. 传播途径 同
10、 HBV,3. 易感人群,co-infction 未受HBV感染的人群,super-infection 已受HBV感染的人群,流行病学,(五) 戊型病毒性肝炎,1. 传染源 主要为潜伏期末和急性期病人。 2. 传播途径 主要经粪一口途径传播。 3. 人群易感性 普遍易感。 戊肝病后有一定的免疫力,12年内不易再感,流行病学,(一)发病机制,1.甲型肝炎 毒血症期 入肝 HAV对肝细胞的直接作用和免疫反应在致肝损害中起重要作用。,发病机制及病理改变,2.乙型肝炎,(1) HBV进入肝细胞的过程,肝细胞,PHSA受体,HBV,PHSA,PHSA,发病机制及病理改变,(2) HBV在体内的复制过程
11、是一个逆转录过程,HBV DNA,cccDNA,前基因组RNA,(3) HBV损伤肝细胞的机理,以细胞免疫介导的肝损伤为主。,发病机制及病理改变,2.乙型肝炎 (4)临床转归: 急性无黄疸型肝炎(肝损轻) 免疫功能正常 急性黄疸型肝炎(肝损重) 免疫功能低下 慢性肝炎 肝硬化 无症状乙肝携带状态 免疫过强 急性重型肝炎(大片肝坏死) 约1540%慢乙肝发生肝硬化及晚期肝病。,发病机制及病理改变,3.丙型肝炎 与乙肝类似,也以免疫介导的肝损伤为主。 临床多较轻,少重型。 约6085%急性转慢性。,发病机制及病理改变,(二)病理解剖,1. 基本病变 各型病毒性肝炎病理改变以弥漫性肝细胞变性、坏死、
12、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。,发病机制及病理改变,2. 各类病毒性肝炎的特点,A 急性肝炎,A:肝细胞嗜酸性变,B:Kupffer细胞,以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点,可有点状坏死和灶性坏死。,发病机制及病理改变,慢性肝炎(轻度),A:门管区 B:肝小叶,B 慢性肝炎,a) 轻度:类似急性肝炎,但可 有轻度纤维组织增生 b)中度和重度:以碎屑样坏死 或桥状坏死为特点,有明显 的纤维组织增生或间隔形成,发病机制及病理改变,C 重型肝炎:以大块状或亚 大块状肝坏死为特征。 a)急性重肝:肝缩小、大块状肝坏死( 2/3)。-红色或黄色肝萎缩 b)亚急性重肝和慢重肝:主要为亚大块
13、状肝坏死,可有肝细胞再生,假小叶形成。 c)肝炎肝硬化,亚急性肝坏死,发病机制及病理改变,病理生理,1、黄疸 2、肝性脑病 3、出血 4、急性肾功能不全(肝肾综合征、功能性肾衰竭) 5、肝肺综合征 6、腹水(水钠潴留、门静脉高压、低蛋白血症、淋巴液生成过多),临床表现,病毒性肝炎的临床类型,急性肝炎,急性无黄疸型 急性黄疸型,慢性肝炎,轻度 中度 重度,重型肝炎,急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢加急性肝衰竭 慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎后肝硬化,临床表现,潜伏期 HA 4W(26W) HB 3M(16M) HC 40天(2W6M) HD 420W HE 6W(29W),临床表
14、现,1. 急性黄疸型肝炎 特征:发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常。 病程:24M,(一)急性肝炎,三期,黄疸前期,黄疸期,恢复期,临床表现,急性黄疸型肝炎各期主要表现,(1) 黄 疸 前 期,发热及上感样症状:热程多1周,乏力:全身疲乏、四肢无力,消化道症状:纳差、厌油、恶心、呕吐,少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现,体征多不明显,后期ALT开始升高,57d,急黄肝,(2) 黄 疸 期,发热好转,出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染,黄疸加深(13w达高峰),消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰ALT , 黄疸,部分 有肝脾肿大、肝区叩痛,(3)恢复期,(26周,平均3周),(1216周,平均1
15、个月),肝炎后高胆红素血症,(26W),(12M),急性黄疸型肝炎各期主要表现,2. 急性无黄疸型肝炎,临床无黄疸型多于黄疸型,尤其是乙肝和丙肝。,与急性黄疸型肝炎比较,有以下特点:,整个病程无黄疸,仅少数可转为黄疸型。 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻。 HDV、HBV:同时感染-预后好 重叠感染-7090%转为慢性 HBV合并HEV 预后差,病程6月或发病日期不明而临床有慢肝表现者 轻度 轻度症状和体征-预后较好 轻度肝功异常 中度 介于轻度和重度之间 重度 症状严重-80%5年内转为肝硬化 肝脾肿大 肝掌蜘蛛痣、肝病面容(无门脉高压),(二)慢性肝炎,临床表现, 乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛; 纳差、腹胀、面色灰暗; 黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、可有肝脾肿大 少数有肝外表现 化验:ALT、AST异常,白蛋白降低等,活动期临床表现:,临床表现,(二)慢性肝炎,图 肝掌与正常手掌对照图,诱因 过劳 营养不良 过