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1、前 置 胎 盘 徐 庆,1、 1-01床，肖爱萍，51岁，因“G3P1 ，孕29周，阴道流血3天”入院。 2、 该孕妇平素月经规则，5/30天，LMP：2012-08-11，EDC：2013-05-08。2012-08-29于江西医院行IVF-EF，植入3枚，存活1枚，早孕反应轻，孕早期无发热、感染及放射线接触史。孕4月余有胎动，活跃至今。孕早期有反复阴道流血，与黄体酮保胎治疗好转。3天前无明显诱因下出现阴道流血，色暗红，约为1/3月经量，不伴腹胀腹痛，往当地医院行B超示“前置胎盘”，予地塞米松肌注*2次，硫酸镁抑制宫缩，阴道流血减少。孕妇现有少量阴道流血，色暗红，无发热，无腹痛，无阴道流液，
2、拟“前置胎盘”收住入院。 3、 既往史：2007年于江西当地医院行经腹子宫肌瘤剥除术（体瘤直径9cm），系统回顾无殊。1-0-1-0，末次妊娠1988年早孕人流1次。1986年足月顺产一男婴，体重3600g，2006年因白血病去世。 4、 辅助检查：B超：（2013-01-02：胎方位：臀位，胎心胎动见，双顶径：53mm，头围：179 mm，腹位：184 mm，股骨：35 mm，肱骨：35 mm，胎盘方位：从后壁及左侧壁绕向前壁（面积较广），胎盘厚度：19 mm，胎盘成熟度：，胎盘完全覆盖宫颈内口，羊水深度：30 mm，提示：单胎臀位，胎盘完全覆盖宫颈内口。,病 史 特 点,诊 断,G3P1
3、，孕29周，未临产，胎方位臀位 先兆早产 完全性前置胎盘 瘢痕子宫,前置胎盘的定义,胎盘附着部位异常的病变。妊娠时，胎盘正常附着于在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。 孕28周后，胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，低于胎先露部，称前置胎盘。 前置胎盘可致晚期大量出血而危及母儿生命，是妊娠期的严重并发症之一。,病 因,目前尚不清楚。高龄孕妇（35岁）、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群。 其原因可能为： 1、子宫内膜损伤或病变 多次刮宫、多次分娩、产褥感染、子宫瘢痕等。 2、胎盘异常 多胎妊娠、副胎盘。 3、受精卵滋养层发育迟缓,临 床 分 类,根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为
4、3种类型： 完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘 胎盘组织覆盖整个宫颈内口。 部分性前置胎盘 胎盘组织覆盖部分宫颈内口。 边缘性前置胎盘 胎盘下缘附着于子宫下段，但未覆盖宫颈内口。 胎盘下缘和宫颈内口的关系可随着子宫下段的逐渐伸展、宫颈管的逐渐消失、宫颈口逐渐扩张而改变。因此，前置胎盘的分类可随妊娠的继续、产程的进展而发生变化。故诊断时期不同，分类也不同，目前均以处理前最后一次检查来确定其分类。,临 床 表 现,1、无痛性阴道流血 妊娠晚期或临产时，突发性无诱因、无痛性阴道流血是前置胎盘的典型症状。初次出血一般不多，偶有初次即发生致命性大出血。随着子宫下段的逐渐拉长，可反复出血。前置胎盘出血时间、
5、频率、量多少与前置胎盘的类型有关： 完全性前置胎盘初次出血时间较早，多发生在28周左右，偶有发生于妊娠20周者，出血频繁，出血量较多； 边缘性前置胎盘初次出血时间较晚，往往发生在妊娠末期或临产后，出血量较少； 部分性前置胎盘的出血时间及出血量介于以上两者之间 2、贫血、休克 反复出血可致患者贫血，其程度与流血量、持续时间成正比。一次大量出血可导致孕妇休克、胎儿发生窘迫甚至死亡。 3、胎位异常 常见胎头高浮，以臀先露为多见。,对孕妇、胎儿的影响,对母亲的影响： 对胎儿的影响： 产时、产后出血 1. 胎儿发育缓慢 植入性胎盘 2. 胎位不正 贫血及感染 3. 早产及围产儿死亡率增高,临床诊断 鉴别
6、诊断,病史 体征：反复出血者可有贫血貌；严重者可发生面色苍白、四肢发冷、脉搏细弱、血压下降等休克表现。禁阴道检查、禁肛查 辅助检查： （1）B型超声检查：为目前诊断前置胎盘最有效的方法。胎盘定位准确率高达95%以上，并可重复检查，近年国内外均已广泛应用，基本上取代了其他方法。 提示：B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数，在妊娠中期超声检查约有30%胎盘位置低，超过内口，随着妊娠进展，子宫下段形成，宫体上升，胎盘即随之上移。因此如妊娠中期超声检查发现胎盘低置时，不要过早作前置胎盘的诊断，须结合临床考虑，如无出血，28周前不作此诊断。 （2）磁共振检查 （3）产后检查胎盘胎膜：胎膜破口距胎盘边缘7
7、cm,胎盘早剥 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。 帆状胎盘前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂,处 理 （1）,原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染。 1、期待疗法 适用于出血不多或无产前出血者、生命体征平稳、胎儿存活、胎龄36周、胎儿体重不足2300g的孕妇。 (1) 绝对卧床休息：左侧卧位，定时吸氧。禁止性生活、阴道检查、肛门检查、灌肠及任何刺激，保持孕妇良好情绪，适当应用地西泮等镇静剂。并备血及做好急诊手术准备。 (2) 抑制宫缩：子宫收缩可致胎盘剥离而引起出血增多，可用硫酸镁、利拖君、沙丁胺醇、硝苯地平等药物抑制宫缩。 密切监测胎儿
8、宫内生长情况，大于32孕周妊娠者，可给予地塞米松10mg静脉或肌肉注射，促进胎肺成熟。 (3) 纠正贫血：视贫血严重程度补充铁剂，必要时可少量多次输血。 (4) 预防感染。,处 理 （2）,2、终止妊娠 适于入院时大出血休克、前置胎盘期待疗法中又发生大出血休克、或近预产期反复出血、或临产后出血较多，都需要采取积极措施终止妊娠。终止妊娠的方式有二：,预 防,采取有效的避孕措施，避免多次人工流产及刮宫损伤，预防感染。 发生妊娠期出血时，应及时就医，及早作出诊断和处理。,护 理 措 施 （1）,1.一般护理 生活护理：协助患者做好生活护理；保持室内空气流通，床单位整洁；将呼叫器及生活用品置于孕妇伸手
9、可及处；做好会阴护理。 密切观察病情： 观察阴道出血量与出血时间，尤其要加强夜间的巡回观察，并配合止血； 观察有无宫缩，可用硫酸镁、利拖君等药物抑制宫缩。 监测胎儿宫内生长情况，大于32孕周妊娠者，可给予地塞米松10mg静脉或肌肉注射，促进胎肺成熟。 观察与感染有关的指标如体温，子宫有无压痛、阴道分泌物的性状等，预防感染。 绝对卧床休息，嘱左侧卧位，给予定时吸氧，改善胎盘的血液循环，增加胎儿供氧。,护 理 措 施 （2）, 纠正贫血：视贫血严重程度补充铁剂，必要时可少量多次输血。休克时迅速建立静脉通道，按医嘱提供配血、输血、输液、止血措施。 禁止阴道检查、肛查和灌肠等，以防再次诱发大出血。 2. 如需紧急手术终止妊娠者，做好急诊手术前的一切准备工作，并做好新生儿抢救的准备工作，防止产后大出血的发生。 3. 心理护理： 保持孕妇良好情绪，适当应用地西泮等镇静剂。提供倾诉的环境和机会,予以相应的解释和支持。提供心理支持，同时把病情及处理方案及时通知孕妇和家属并予以必要解释，使孕妇获得理解，并能配合治疗护理。,THANKS,END,
