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1、 o l 6 月 2_ 日第 9 6卷第 2 9期Na t l Me d J C h i n a ，A u g u s t 2 2 0 1 6 V o 1 9 6 N o 2 9 精准休克治疗 ： 要重视重症超声导 向的 六步法休克评估流程 张丽娜 张宏民 王小亭 艾宇航尹万红何伟 武钧 中国重症超 声研 究组 休克是细胞氧利用障碍导致循环衰竭的临床表 现 ， 是重症患者最常见的临床综合征之一 。重症 医学科 ( I C U)中大 约有 1 3的患 者 都 会 出现 休 克 。休克治疗中最关键 的早期发现休克、 明确休 克的类型以及动态监测循环血流动力学信息反馈治 疗。在休克治疗 中， 如果需
2、要进 一步血流 动力学评 估 ， 首选超声心动图方法_ 3 。而如何通过重症超声 早期发现休克 ， 鉴别休克类型和进行动态评估就成 为 临 床 关 注 的 重 点。 中 国 重 症 超 声 研 究 组 ( C C U S G ) 在前期的临床研究观察和重症超声临床 实践经验基础上提 出了重症超声导 向的六步法休克 评估流程 ， 其核心 内涵是按 照血液流体 动力学的规 律 ， 沿着下腔静脉、 右心功能、 左心 收缩功能、 左心舒 张功能、 动脉张力 而进行。重症超声导 向的六步法 评估流程应用于休克患者管理 的价值在于可以简单 快捷评估患者的流量状态、 前负荷及容量反应性， 心 脏功能， 外周
3、血管阻力， 组织灌注等全方位的血流动 力学信息， 精准指导临床 治疗 J 。现就 精准休克治 疗， 如何进行重症超声导 向的六步法休 克评估流程 进行解析。 1 大体评 估 窄化 休克 的诊 断： 大体 评 估通 过 e y e b a l l i n g原则进行， 包括 两个层次 的 内涵： 首先可 快速发现大量心包积液、 严重瓣膜异常、 心室结构异 常、 心室腔大小厚度等 明显异常。从而快速鉴别 出 心包填塞， 急性肺动脉高压等梗阻性休克， 严重低血 容量性休克和心源性休 克， 而立即启动病 因治疗例 如心包填塞 的引流， 肺动脉栓塞的溶栓 ， 急性瓣膜病 变的换瓣手术治疗等； 其次可 以
4、快速判 断患者是否 D O I ： 1 0 3 7 6 0 c ma j i s s n 0 3 7 6 - 2 4 9 1 2 0 1 6 2 9 0 0 1 作者 单位 ： 4 1 0 0 0 8长沙 ， 中南 大学湘雅 医院重 症医学科 ( 张丽 娜 、 艾宇航 ) ； 北京协和 医院重 症医学 科 ( 张宏 民、 王小亭 ) ；四川大 学华西 医院重症 医学科 ( 尹万红 ) ； 清华大学 附属华信 医院重症医学 科 ( 晁彦公 ) ； 北京 同仁医 院重症 医学科 ( 何 伟 ) ； 上海 瑞金 医院重症 医学科 ( 武钧 )中国重症超声研究组 ( C C U S G) 通信 作 者
5、 ： 王 小 亭 ， E ma i l ： i c u t i n g 1 6 3 c o n； 艾 字 航 ， E m a i l ： a y h i c u 1 9 7 8 s i n a C O B 专 家 论 坛 存在慢性基础疾病以及半定量评估整体心脏功能， 窄化容量反应性评估人群 。在心脏 的大体评估 中掌 握只有右心室是可 以急性扩张的心腔要点就可以快 速评价 急慢性病 变过程。例如当患者存在左心室或 左心房扩张， 提示存在扩 张性心肌病 、 缺血 性心肌 病 、 瓣膜性疾病或先心病； 当存在左心室肥厚 时则可 能存在肥厚性心肌病、 严重主动脉瓣狭窄或者高血 压性心肌病 ； 而 当
6、患者存在 右心房扩大或者右心室 扩大同时合并右心室室壁增厚提示存在慢性肺源性 心脏疾病。从窄化容量反应性评估角度 ， 一般来说 绝大多数心肺功能正常甚至增强 的患者 ， 液体 耐受 性都好， 不具有容量反应性的可能性不大； 而整体心 脏功能极差的患者 ， 具有容量反应性的可能性极小。 通过 e y e b a l l i n g的原则， 可以很容易将心功能划分为 3个等级 ： E F6 0 ； 也 就是说对于 E F 6 0 的患者几乎都应该存在容量 反应性， 从而窄化 出需精细评估容量反应性的人群。 2 下腔静脉和下腔静脉变异度评估容量状态和 容量反应性： 对于存在轻一 中度心功能不全患者(
7、 E F 3 0 6 0 ) 进入精细容量反应性评估 的第一个环 节， 即通过 下腔静脉 了解容量状 态和容量反 应性。 控制呼吸患者， 下腔静脉绝对直径在 l 0 1 5 m m， 呼 吸扩张率 1 8 ，自主呼吸患者， 下腔 静脉 绝对直 径 5 0 时提 示患者可 能具 有容量反应性， 如果 此时结合进一步心脏 功能评估 见小而高动力的左心室或右心 室( 除外基础疾病情 况下) 则可诊 断为低血容 量性休 克L 6 J ； 当下腔静脉 绝对直径 2 0 mm， 随呼吸 固定 不动时提示无容量 反应性可能性大， 进一步确定需进入第 3和第 4步 右心和左心评估 ； 需要特别注意 的是 除外
8、上述 两种 情况不能通过下腔静脉明确信息的以及 当患者合并 腹腔高压等特殊病理生理情况 时都需进行进一步评 估 ， 而心律失常如房颤患者可 以应用 下腔静脉变异 度评估 了解容量反应性。 中华 医学杂 志 2 0 1 6年 8月 2日第 9 6卷第 2 9期N a t l Ne d J C h i n a A u s t ， 2 ， V 1 9 6 上 _ 0 _ 2 9 3 右心功能的评估 ： 右心功能在重症患者管理 中地位愈来愈重要 ， 从结构上来说 ， 右心是静脉 回流 的终点， 为左心呈递容量的动力， 还是肺脏 的灌注血 管， 同时右心必须与左心 匹配才能保 障血液在心脏 的正常流动。
9、右心功能功能的评价主要在 大小 ， 运 动以及 室间隔评估上。从病 因诊断上， 当患者存在 小 而高动力 的右心 时， 需警惕心包 填塞。此 时如果 患者有心包积液和特征性的超声 征象( 右心房收缩 期塌 陷、 右心室舒张期塌 陷) ， 并且存在血流动力学 的临床表现 ， 则可以诊断典型的心包填塞； 而如果此 时患者无心包积液， 则需结合肺部超声排除气胸、 严 重肺过度充 气等胸腔填塞情况。 当患者存在扩大而 低 动力的右心室时， 提示存在右 心功 能不全。右心 功能不全在临床中通常分为3种情况： 患者同时合 并左心功能不全， 结合患者临床病史、 心 电图、 肌钙 蛋 白、 脑钠肽( B N
10、P ) 等检测可考虑脓毒症、 心肌炎、 心肌梗死、 扩心病等慢性基础疾病导致 的双心室功 能衰竭 ； 当患者合并左心室下壁运动障碍 ， 结合心肌 酶学、 肌钙蛋 白动态变化可诊断右心室心肌梗死 ； 而 当患者合并右心室受压 ， 室间隔移位等急性肺动脉 高压表现 时提示患者存在急性肺心 病， 临床 需结合 病史、 下肢血管超声、 胸 片、 肺部超声 以及肺 动脉造 影 等 明 确 肺 动 脉 栓 塞 或 急 性 呼 吸窘 迫 综 合 征 ( A R D S ) 右心功能不全。 右心功能评估对容量反应性的评估也具有重要 意义。传统的容量反应性评估指标常常忽略 了右心 功能的作用而导致假阳性和假 阴
11、性。当患者存在右 心室急性扩张， 肺动脉压力明显增加 ， 室间隔移位 时 等急性肺心病表现 时， 具 有容量反应性的可能性不 大， 并且患者紧急的处理也一定不是扩容治疗； 当患 者存在右 室节段性运动障碍和( 或 ) 收缩功能下 降 时， 是否能通过扩容带来一氧 化碳 ( C O) 的增加， 可 以通过观察 三尖瓣或肺动脉瓣血流 频谱 ， 测量 吸气 和呼气时流速 的改变或者扩容后流速 改变而判断。 从心肺交互作用原理， 在控制通气状态下 ， 如果患者 具有容量反应性， 由于吸气时胸腔内压增加， 静脉 回 流减少， 右心前负荷 下降， 而肺毛细血管周 围压( 吸 气压) 升高通常大于肺 动脉周
12、 围压 ( 胸膜腔压 ) ， 导 致跨肺压增加 ， 右心后负荷增加， 从 而出现吸气时三 尖瓣和肺动脉血流速度 下降， 呼气时增加。或者可 以通过扩容后直接测量左 室流 出道血流速度 积分 ( V T I ) 的改变(1 5 ) 准确评估是否具有容量反应 性 。对于右心功 能没有 问题 的患者继续进 入左 心功 能评价 流 程 。 4 左心收缩和舒张功能的评估 ： 左心功能评估 从病 因诊断上可鉴别 出左心动力 障碍、 严重瓣膜疾 病和左室流出道梗 阻、 单纯左心舒张功能不全等情 况。当患者存在左心 收缩功能不全 时， 结合 临床病 史、 心电图、 心肌酶学、 肌钙蛋 白等检测诊断脓毒症、 心
13、肌梗死 、 心肌炎、 扩心病等不 同病因诊 断； 通过观 察瓣叶形态、 结构和运动等异常明确急慢性瓣膜病 变 ； 通过 2 D动态 图像 以及左 室流 出道频谱速度测 量发现左室流出道梗阻。 从血流动力学容量反应性评估角度， 左心功能 评估有助于精准治疗决策。对于 E F值在 3 0 6 0 之间的患者， 下腔静脉 变异度不 能明确是 否具 有容量反应性并且右心功能正常患者， 可以通过 E F 值定量测量 以及长轴( MA P S E) 测量分级心脏功能， 了解容量反应性的潜在可能性和液体耐受性程度 ； 并且通过测量二尖瓣和主动脉瓣血流频谱随呼吸或 扩容后流速改变而判断。在控制通气状态下， 患
14、者 具有容量反应性， 由于吸气时跨肺压增加， 肺毛细管 血液被挤出流向左心， 左心前负荷增加， 而由于大动 脉走行于胸腔外， 吸气时胸内压增加 ， 左心室跨壁压 力降低 ， 左心后负荷降低 ， 从而出现吸气时二尖瓣和 主动脉瓣流速增加 ， 呼气时增加， 这种方法在腹腔高 压 患者同样适用。 同样也可以通过扩容后直接测量 左室流出道 V T I积分 的改变 (1 5 ) 准确评估是 否具有容量反应性。舒张功能不全在重症患者具有 较高的发生率， 其本身 也许与容量反应性无直接相 关性， 但舒张功能不全患者的容量耐受性差， 容量治 疗空间小 ， 容量反应性极有可能在容量治疗后短期 发 生逆转， 因此
15、了解舒 张功能对容量治疗具有重要 意义。简单 的舒张功 能评估可以通过 E E 进行， 当 E E 1 5提示肺动脉 楔压( P C WP )1 5 m mH g ( 1 mm Hg = 0 1 3 3 k P a ) ， 左 室充盈压力增加 ， 即使此时存在容量反应性 ， 容量治 疗仍需谨慎 j 。如果再结合肺部超声 的肺水评估 ， 将更加提高血流动力 学治疗策略的精准性。 5 动脉张力的评估： 重症超声对血管张力的评 估是排除诊 断过程， 一般来说临床低血压患者， 没有 大体异常， 也不存在右心扩张和功能不全 ， 左心功能 正常， 又没有前负荷不足表现时， 即提示动脉张力 降 低。有经验的
16、重症超声医师可以在血管张力降低的 患者 中观察到左 室收缩末期容积减少， 而舒张末期 容积正常或增加的征象。当然关于血管张力的准确 评估可能需要通过 动态动脉 弹性指标 ( P P V S V V) 或者心室动脉偶联 等相关参数进 行评价_ 9 J 。动脉 医堂盘查 生 旦 鲞筮2 9 期N a t l M e d J C h i n a ， A u s t 2 ， 2 0 1 6 V 0 1 9 6 N 0 2 9 张力的评估与容量治疗决策有直接联系。具有容量 反应性的患者 ， 输液能够提高心输 出量 ， 但是否能够 带来血压 的增加 ， 还决定于是否具有压力反应性 ， 也 就是动脉张力情况。缺乏压力反应性的患者， 虽然 具有容量反应性， 也需要在容量 治疗 的同时即使用 血管活性 药物 改善 血管 张力 ， 以避 免容 量过 负荷 风险。 6
